Nevýpočtová cholecystitida: příznaky, diagnostika a léčba.

Enteritida

Chronická akalkulózní (nekalkulózní) cholecystitida (CCB) je zánětlivé onemocnění žlučníku, při kterém jsou narušeny motoricko-tonické (kontraktilní) funkce žlučového systému. Intenzita zánětlivého procesu je různá: od poškození povrchové vrstvy stěny sliznice až po hluboké patologické změny ve všech svalových vrstvách žlučníku. Jak naznačuje název patologie, u této formy cholecystitidy se ve žlučníku netvoří kameny..

Chronická acalculous cholecystitis je dlouhodobé onemocnění s fázemi exacerbace a remise. Velmi často se „maskuje“ pod takovými chorobami, jako je pankreatitida, gastritida, kolitida, peptický vřed, apendicitida, hepatitida, adnexitida. Pacienti, kteří dlouhodobě ignorují příznaky bolestivé bolesti, neustálého pocitu těžkosti, distenze na pravé straně, jsou vystaveni riziku dalších komplikací a následné hospitalizace. CBH může také postupovat k onemocnění žlučových kamenů nebo kalkulózní cholecystitidě.

PREVALENCE

V posledních letech se zvýšil počet pacientů s chronickými formami cholecystitidy, zejména u městské populace. Podle statistik ženy onemocní 5–6krát častěji než muži. Ohroženy jsou zejména ženy s nadváhou nad 40 let.

Obezita, těhotenství, užívání hormonálních léků, nekvalitní strava, nesprávná strava a povaha stravy, fyzická nečinnost, diabetes mellitus, dna, střevní dysbióza atd. - to vše přispívá k nástupu nemoci.

ETIOLOGIE CHRONICKÉ BEZKAMENNÉ CHOLECYSTITidy

Příčiny HBH:

  • Poruchy žlučového systému;
  • Penetrační infekce (E. coli, enterokoky, stafylokoky atd.);
  • Endokrinní poruchy;
  • Zánětlivá onemocnění bakteriální nebo virové povahy;
  • Nemoci způsobené parazity (giardiáza, opisthorchiáza);
  • Patologie žlučníku, různá poranění;
  • Porušení přívodu krve do žlučníku;
  • Nevyvážená strava;
  • Nervové napětí.

PATOGENEZE

V patogenezi chronické akalkulózní cholecystitidy jsou hlavními odkazy: porušení tónu svalů žlučníku, stagnace žluči, zvýšení jeho viskozity a litogenity, výskyt infekce.

Infekce vstupuje do žlučníku několika způsoby:

  • Vzestupně - infekce pochází ze střev;
  • Hematogenní - infekce proniká do krevních tepen;
  • Lymfogenní - infekce se vyskytuje s adnexitidou, pneumonií, apendicitidou.

Silná a viskózní žluč vytváří příjemné prostředí pro rozvoj infekce, která se nějakým způsobem dostala do žlučníku. Dlouhodobě trvající zánět může kromě tvorby kamenů vést k závažným komplikacím: pericholecystitida, cholangitida, perforace žlučníku, vnitřní píštěle, vodnatelnost, chronický empyém, purulentní cholecystitida, rakovina.

KLASIFIKACE CHRONICKÉ BEZKAMENNÉ CHOLECYSTITidy

  • Podle závažnosti - mírné, střední a těžké formy;
  • Podle povahy toku - zřídka opakující se (příznivý průtok), často opakující se (trvalý průtok), konstantní (monotónní) průtok, kamufláž (atypický průtok);
  • Podle fází onemocnění - fáze exacerbace, fáze tlumení exacerbace, fáze remise;
  • Přítomností komplikace - komplikované a nekomplikované;
  • Podle funkčního typu žlučníku: hypermotor, hypomotor, smíšený;
  • Podle klinického průběhu - typické a atypické formy.

PŘÍZNAKY CHRONICKÉ BEZKAMENNÉ CHOLECYSTITidy

Existují typické a atypické formy acalculous cholecystitis. V prvním případě dominují příznaky bolest na pravé straně, nevolnost, zvracení, plynatost, střídání průjmů a zácpy, možná teplota subfebrilu.

Ve druhém případě - s atypickou formou - cholecystitida probíhá v neustálém pálení žáhy, bolesti za hrudní kostí, problémy s polykáním (dysfagie). Jsou možné další dva scénáře atypické formy - s převládajícími střevními projevy (bolest ve střevech, plynatost, sklon k zácpě) a s projevy z kardiovaskulárního systému (extrasystola, bolest na hrudi atd.)

Standardní příznaky u chronické acalcuózní cholecystitidy:

  • Lokalizace bolesti v pravém hypochondriu, někdy vyzařuje do jiných částí těla: do oblasti pravého ramene, klíční kosti, krku, lopatky, do dolní části zad, doleva, hypochondrium atd.;
  • Bolest se zvyšuje s fyzickou námahou, s porušením stravy, nervovým napětím;
  • Často narušen dyspeptickými poruchami, zejména po jídle - nepříjemná pachuť hořkosti, pálení žáhy, nevolnost, zvracení, plynatost, říhání, střídavá zácpa a průjem;
  • Při exacerbaci cholecystitidy dochází ke zvýšení tělesné teploty, bolesti hlavy, poruch spánku, podrážděnosti.

DIAGNOSTIKA CHRONICKÉ BEZKAMENNÉ CHOLECYSTITidy

Toto onemocnění je obtížné diagnostikovat kvůli nedostatku specifických znaků. Klinický obraz je často podobný příznakům jiných patologických stavů. Pouze na základě důkladně shromážděné anamnézy lze provést předběžnou diagnózu.

Hlavní typy výzkumu:

  • Klinický a biochemický krevní test: detekuje zvýšené hladiny transamináz, alkalické fosfatázy, y-glutamyl transpeptidázy;
  • Obecná analýza moči, koprogram;
  • Duodenální intubace s bakteriologickým a biochemickým vyšetřením žluči: umožňuje určit stupeň zánětu;
  • Ultrazvuková diagnostika: vykazuje deformaci žlučníku, změnu jeho velikosti, zesílení nebo atrofii stěn, nerovnosti vnitřního obrysu, přítomnost nehomogenního obsahu s vměstky heterogenní žluči;
  • Cholecystografie: hodnotí motorickou a koncentrační funkci žlučníku, jeho tvar a polohu.

LÉČBA CHRONICKÉ BEZKAMENNÉ CHOLECYSTITIDY

Léčba chronické acalculous cholecystitis je ve většině případů konzervativní. Doporučená dietní jídla: častá frakční jídla s výjimkou tučných, smažených, kořeněných jídel, sycených nápojů a alkoholu (tabulka č. 5 podle Pevznera).

Léčba CBH v akutní fázi

  • Spazmolytika;
  • Antibakteriální léčba širokospektrými léky (cefazolin, amoxicilin, erythromycin, ampicilin, furazolidon);
  • Přípravky kyseliny ursodeoxycholové (ursosan) k normalizaci vlastností žluči;
  • Prokinetika k normalizaci motility gastrointestinálního traktu.

Léčba HBH z fáze exacerbace

  • Strava (tabulka 5);
  • Léková (proti relapsu) terapie:
  1. U chronické acalculous cholecystitis mimo fázi exacerbace jsou často předepsány hepatoprotektivní léky, které zlepšují vlastnosti a odtok žluči;
  2. obnovení střevní mikroflóry pomocí pro- a prebiotik;
  3. léčba souběžných onemocnění;
  4. fyzioterapie.

PREVENCE

Základní doporučení pro prevenci chronické acalculous cholecystitis:

  • Jezte vyváženou stravu (4 až 5 jídel současně). Vyloučte slané, mastné, uzené, kořeněné, alkohol;
  • Pijte dostatek tekutin, nejméně 1,5-2 litrů během dne;
  • Udržujte zdravou váhu;
  • Vyvarujte se nadměrného fyzického, emočního stresu, podchlazení, stresu;

Prognóza správné léčby chronické akalkulózní cholecystitidy je příznivá. Operace se provádějí pouze v nejvzácnějších případech s pokročilým stadiem onemocnění.

Chronická acalculous cholecystitis

Chronická acalculous cholecystitis je zánětlivá léze žlučníku, ke které dochází bez tvorby žlučových kamenů a je doprovázena motoricko-tonickou dysfunkcí žlučových cest, jako je dyskineze a dyscholia. Chronická akalkulózní cholecystitida se vyskytuje s bolestmi v pravém hypochondriu, dyspeptickými poruchami, subfebrilním stavem. Diagnóza nekalkulózní cholecystitidy je založena na laboratorních datech, výsledcích duodenální intubace, cholecystografii, celiakografii, ultrazvuku žlučníku, cholescintigrafii. Léčba exacerbace chronické akalkulózní cholecystitidy zahrnuje užívání antispazmodik, antibiotik, enzymových přípravků, cholecystokinetik nebo choleretik, bylinných léků. V případě přetrvávající cholecystitidy se provádí cholecystektomie.

ICD-10

  • Důvody
    • Rizikové faktory
  • Patogeneze
  • Klasifikace
  • Příznaky acalculous cholecystitis
    • Typická forma
    • Atypická forma
  • Komplikace
  • Diagnostika
  • Léčba chronické acalculous cholecystitis
    • Konzervativní terapie
    • Chirurgická operace
  • Předpověď a prevence
  • Ceny léčby

Obecná informace

Chronická acalculous cholecystitis se vyskytuje s frekvencí 6-7 epizod na 1000 obyvatel. V praktické gastroenterologii představuje chronická nekalkulózní cholecystitida 5–10% všech případů zánětu žlučníku. U žen se onemocnění vyvíjí 3-4krát než u mužů. Někteří autoři se přiklánějí k tomu, že považují chronickou acalculous cholecystitis za fyzikálně-chemické stádium cholesterolu, které předchází tvorbě žlučových kamenů a vyžaduje proto preventivní léčbu. Jak však ukazuje praxe, u mnoha pacientů s chronickou aalkulózní cholecystitidou se v budoucnu neobjeví onemocnění žlučových kamenů..

Důvody

Přímými etiologickými agens u chronické acalculous cholecystitis jsou infekční patogeny: E. coli, enterokoky, stafylokoky, Proteus, smíšená flóra. Pronikají do žlučníku vzestupně ze střeva (s dysbiózou, kolitidou, enteritidou), hepato-pankreatickou zónou (s chronickou pankreatitidou). Méně často se infekce šíří hematogenně nebo lymfogenně ze vzdálených ložisek chronického zánětu (s periodontálním onemocněním, chronickou tonzilitidou, apendicitidou, pneumonií, pyelitidou, adnexitidou atd.).

Rizikové faktory

Mezi predisponující faktory, proti nimž se mohou infekční agens aktivovat a způsobit zánět žlučníku, patří:

  • cholestáza;
  • hypotonicko-hypokinetická dyskineze žlučových cest;
  • parazitické invaze (giardiáza, amebiáza, askariáza, opisthorchiáza);
  • dysfunkce svěračů žlučových cest, endokrinopatie (obezita, dysmenorea);
  • nevyvážená a nepravidelná výživa;
  • hypodynamie;
  • neuropsychiatrický stres atd..

Patogeneze

U chronické acalcuózní cholecystitidy dochází k zesílení a deformaci stěn žlučníku, sliznice získává retikulární strukturu v důsledku střídání oblastí atrofie a polypoidního zesílení záhybů. Dochází k hypertrofii svalové membrány s rozvojem zjizvené vláknité tkáně v její tloušťce. S přechodem zánětu na subserózní a serózní vrstvu se může vyvinout pericholecystitida, adheze k sousedním orgánům, mikroabscesy a pseudodivertikuly.

Klasifikace

Podle závažnosti se rozlišují mírné, střední a těžké formy chronické acalcuózní cholecystitidy. V průběhu onemocnění existují stadia exacerbace, odeznění exacerbace, přetrvávající nebo nestabilní remise. Povaha vývoje chronické acalculous cholecystitis může být opakující se, monotónní a přerušovaný.

V závislosti na komplikacích se rozlišuje komplikovaná a nekomplikovaná varianta chronické nekalkulózní cholecystitidy. Podle klinického průběhu se rozlišují typické a atypické (intestinální, ezofagalgické, kardiální) formy chronické acalculous cholecystitis.

Příznaky acalculous cholecystitis

Typická forma

Typická forma chronické acalculous cholecystitis se vyvíjí u 2/3 pacientů. Klinický obraz sestává z bolesti a dyspeptických syndromů.

Bolest při nekalkulózní cholecystitidě je lokalizována v pravém hypochondriu, někdy v epigastriu; mít bolavý charakter, vzniknout nebo zesílit po konzumaci tučných a smažených jídel, koření, alkoholu. Nástup biliární koliky není typický pro acalcuózní cholecystitidu. V případě vývoje pericholecystitidy se bolestivý syndrom stává trvalým; bolesti jsou intenzivní a vyzařují do dolní části zad, pravého ramene a lopatky. Někdy se u pacientů s chronickou akalkulózní cholecystitidou objeví příznaky neurastenie: nespavost, podrážděnost.

Dyspeptické poruchy u chronické akalkulózní cholecystitidy jsou charakterizovány nevolností, říháním vzduchu, konstantní hořkou chutí v ústech, plynatostí, střídavým průjmem a zácpou. S exacerbací chronické akalkulózní cholecystitidy se vyvíjí subfebrilní stav; vysoká horečka může naznačovat vývoj cholangitidy nebo empyému žlučníku. Cholangitida je charakterizována svěděním a žloutenkou s poškozením jater.

Atypická forma

Atypická ezofagalgická forma chronické acalcuózní cholecystitidy se vyskytuje s přetrvávajícím pálením žáhy, tíhou a bolestí za hrudní kostí, mírnou nestabilní dysfagií. S intestinální formou chronické akalkulózní cholecystitidy převažují bolesti ve střevech, plynatost a sklon k zácpě. Kardialgická forma je charakterizována arytmiemi (obvykle extrasystolem), bolestí na hrudi, změnami EKG (zploštění, inverze vlny T).

Komplikace

Průběh chronické akalkulózní cholecystitidy může komplikovat reaktivní hepatitida, chronická cholangitida, kalkulózní cholecystitida, empyém žlučníku. U destruktivních procesů existuje vysoká pravděpodobnost perforace stěny žlučníku s rozvojem peritonitidy.

Diagnostika

Při fyzickém vyšetření je palpace břicha v projekci žlučníku bolestivá; bolest se zvyšuje s inspirací (Keraův příznak) a poklepáním podél pravého pobřežního oblouku hranou dlaně (Ortnerův příznak) atd. V biochemickém krevním testu jsou stanoveny zvýšené hladiny transamináz, alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy.

Mezi nejdůležitější vizualizační a instrumentální metody diagnostiky chronické acalculous cholecystitis patří:

  • Ultrazvuk žlučníku. Echografické příznaky chronické acalcuózní cholecystitidy jsou deformace žlučníku, změny jeho velikosti, zesílení nebo atrofie stěn, nerovnosti vnitřního obrysu, přítomnost nehomogenního obsahu s inkluzí heterogenní žluči. Po užití choleretické snídaně dochází ke snížené kontraktilitě žlučníku.
  • Cholecystografie. Pomocí cholecystografie u pacientů s chronickou aalkulózní cholecystitidou se hodnotí motorická a koncentrační funkce žlučníku, jeho tvar a poloha.
  • Duodenální intubace. Na základě duodenální intubace je možné posoudit stupeň zánětlivých lézí žlučníku. Typické makroskopické změny v části B (žlučníku žlučníku) jsou její zákal, přítomnost vloček a hlenu; mikroskopie žluči odhalí velké množství leukocytů a deskvamovaného epitelu, zvýšený obsah bilirubinu, bílkovin, krystalů cholesterolu atd. Když bakteriální výsev žluče odhalí mikrobiální flóru.

Diferenciální diagnostika chronické akalkulózní cholecystitidy se provádí s biliární dyskinezí, onemocněním žlučových kamenů, chronickou cholangitidou, ulcerózní kolitidou, Crohnovou chorobou.

Léčba chronické acalculous cholecystitis

Konzervativní terapie

Léčba chronické acalculous cholecystitis je ve většině případů konzervativní. Doporučené dietní jídlo: častá dílčí jídla s výjimkou tučných, smažených, kořeněných jídel, sycených nápojů a alkoholu.

U bolesti břicha jsou předepsány antispazmodiky (platifillin, drotaverin, papaverin atd.). S exacerbací chronické akalkulózní cholecystitidy a její kombinace s cholangitidou je indikována antibakteriální léčba širokospektrými léky (cefazolin, amoxicilin, erythromycin, ampicilin, furazolidon atd.), S přihlédnutím k mikroflóře vysazené ze žluči.

Pro normalizaci trávení se doporučuje užívat enzymové přípravky (pankreatin). Aby se zvýšila sekrece žluči, může být nutné užívat choleretika (suchá žluč, bylinné přípravky); stimulovat kontrakci žlučníku - cholecystokinetika (síran hořečnatý, sorbitol).

V období exacerbace a remise chronické acalcuózní cholecystitidy se doporučuje fytoterapie - odvar z heřmánku, máty, květů měsíčku, šípků, lékořice atd. Mimo exacerbaci se doporučuje slepá tubazh, léčba minerálními vodami, cvičební terapie.

Chirurgická operace

Indikace pro chirurgickou léčbu chronické akalkulózní cholecystitidy jsou přetrvávající průběh onemocnění, výrazná deformace žlučníku, pericholecystitida, „odpojený“ žlučník, přidání cholangitidy a pankreatitidy, které nelze léčit. V těchto případech se provádí cholecystektomie (otevřená, laparoskopická nebo mini-přístup).

Předpověď a prevence

Mírná chronická acalculous cholecystitis s občasnými exacerbacemi má příznivý průběh. Prognóza se zhoršuje v případě častých exacerbací, středně těžkého průběhu, vývoje komplikací.

Prevence chronické akalkulózní cholecystitidy je včasná léčba akutní cholecystitidy, rehabilitace infekčních ložisek, eliminace metabolických a neurotických poruch, dodržování správné stravy, prevence střevních infekcí a helminthických invazí.

Efektivní léčba akalkulární cholecystitidy

Akalkulózní cholecystitida je zánět žlučníku, který není doprovázen tvorbou kamenů. Je charakterizován snížením tónu žlučových cest, což vede ke stagnaci žluči. Nevýpočtová cholecystitida prochází hlavně v pomalé (chronické) formě. Projevuje se bolestí v boku vpravo, mírným zvýšením teploty. Příznaky poruchy trávení - bolest v horní části břicha, rychlé nasycení, říhání, pocit plnosti v žaludku.

  1. Příčiny a predisponující faktory
  2. Klasifikace cholecystitidy
  3. Příznaky
  4. Proč je aalkulární forma cholecystitidy nebezpečná?
  5. Co je potřeba pro diagnostiku
  6. Léčba chronické acalculous cholecystitis
  7. Drogy
  8. Strava
  9. Úkon
  10. Tradiční metody

Příčiny a predisponující faktory

Chronická acalculous cholecystitis je zánětlivá patologie žlučníku, která je doprovázena porušením motorické funkce žlučových cest. Někteří odborníci v oboru gastroenterologie ji považují za počáteční fázi onemocnění žlučových kamenů. Ale v případě kvalitní léčby není aalkulární forma cholecystitidy komplikována onemocněním žlučových kamenů..

Bezprostřední příčinou zánětu je bakteriální flóra, představovaná:

  • stafylokok;
  • proteus;
  • enterokok;
  • colibacillus.

Patogeny vstupují do žlučového systému - žlučovodů a močového měchýře - několika způsoby:

  • Vzestupně - ze střev. Ve 30% případů se acalculous cholecystitis objevuje na pozadí pankreatitidy, dysbiózy, střevního zánětu.
  • Lymfogenní nebo hematogenní - s tokem lymfy nebo krve. Je možné, že mikroby vstupují do žlučového systému ze vzdálených ložisek zánětu. Velmi vzácně komplikuje průběh cholecystitidy bez kamenů průběh adnexitidy, tonzilitidy, paradentózy, pneumonie.
Podíl acalculous cholecystitis představuje ne více než 10% všech případů zánětu orgánů žlučového systému. Chronická forma onemocnění je u žen čtyřikrát častější.

Cholecystitida vede k zesílení a deformaci močového měchýře. Kvůli atrofii určitých oblastí se jeho povrch stává síťovaným. Mezi faktory způsobující onemocnění patří:

  • askarióza;
  • cholestáza;
  • giardiáza;
  • obezita;
  • duodenální vřed;
  • nepravidelná jídla;
  • metabolické onemocnění;
  • syndrom krátkého střeva;
  • infekce střevní coli;
  • genetická predispozice;
  • psycho-emocionální přepětí;
  • dysfunkce svěračů jaterních kanálků;
  • hypokinetická biliární dyskineze.

Bezkamenná forma cholecystitidy postihuje lidi s patologiemi tenkého střeva - Crohnovou chorobou, duodenitidou, celiakií. Pravděpodobnost stagnace žluči a zánětu orgánů žlučového systému se zvyšuje s fyzickou nečinností, přejídáním a zneužíváním rychlého občerstvení.

Klasifikace cholecystitidy

V průběhu acalculous pomalé cholecystitidy se rozlišují 4 stupně - relaps, zmírnění zánětu, nestabilní a stabilní remise. Podle povahy zánětu je monotónní, opakující se a přerušovaný..

Léčba opakované cholecystitidy je obtížnější.

V závislosti na závažnosti příznaků existují 3 stupně acalculous chronické cholecystitidy:

  • Lehká váha. Klinické projevy jsou slabé. Relapsy zánětu jsou pozorovány až dvakrát ročně. V ojedinělých případech se objeví kolika. Během remise zůstávají v hypochondriu drobné bolesti, poruchy trávení (dyspepsie).
  • Průměrný. Recidivy acalculous cholecystitis se vyskytují až 4krát ročně. Někdy doprovázena kolikou. Po odstranění akutního zánětu zůstávají potíže s bolestí v boku, dyspeptické příznaky. Pokud je akalkulózní forma cholecystitidy komplikována intestinální dyskinezí nebo cholangitidou (zánět žlučovodů), je výkon osoby výrazně snížen.
  • Těžký. Exacerbace se vyskytují více než 5-6krát ročně. Klinický obraz je výrazný, stagnace žluči v močovém měchýři vede k poruchám trávení, zácpě. Kolika se objevuje až dvakrát za měsíc.
Stagnace v biliárním systému vede k tvorbě kamenů a přechodu bezkamenné formy cholecystitidy na kalkulózní.

U acalculous atypical cholecystitis existuje 6 hlavních forem:

  • esophagalgic - doprovázený porušením zákona o polykání, častém říhání a pálení žáhy;
  • xantogranulomatózní - ukládání endogenních pigmentů a xantomových granulí ve stěně močového měchýře;
  • posttraumatická - vyskytuje se na pozadí traumatu nebo jako pooperační komplikace;
  • emfyzematózní - probíhá podle typu akutní cholecystitidy, ale vyskytuje se v důsledku ischemie stěn močového měchýře a množení mikrobů tvořících plyn v něm;
  • kardialgické - doprovázené bolestí v srdci, záchvaty anginy pectoris, periodická arytmie;
  • střevní - podobné příznaky jako gastritida.

Akalkulární atypickou cholecystitidu je obtížné diagnostikovat, protože se maskuje jako mnoho dalších onemocnění trávicího a kardiovaskulárního systému.

Příznaky

U 2/3 pacientů probíhá akalkulární chronická cholecystitida v typické formě. Projevuje se dyspepsií a bolestí. Existují stížnosti na:

  • bolest v epigastriu a straně vpravo;
  • nárůst teploty až na 38 ° С;
  • říhání;
  • nepříjemná chuť v ústech;
  • časná sytost;
  • tíha v horní části břicha;
  • zvýšená bolest po jídle;
  • bělavý povlak na jazyku;
  • obecná slabost;
  • nevolnost;
  • porucha stolice.

Akutní akalkulózní cholecystitida je doprovázena biliární kolikou, ale v pomalé formě se neobjevují. Nepohodlí v epigastriu se zvyšuje po fyzické námaze, jídle. Pokud zánět zahrnuje nejen sliznici, ale také spodní vrstvy žluči, bolest se stává silnou a konstantní. Někdy bolestivé pocity zasahují do dolní části zad nebo pravého ramene.

Při exacerbaci cholecystitidy dochází k horečce, což někdy naznačuje cholangitidu - lézi žlučovodů. Mezi jeho projevy patří svědění kůže, zežloutnutí kůže..

Pacienti s acalculous esophagalic cholecystitis trpí:

  • trvalé pálení žáhy;
  • pravidelné porušování zákona o polykání;
  • bolest na hrudi.

U střevní formy přicházejí do popředí dyspeptické příznaky - zažívací potíže, střídavý průjem a zácpa, nadýmání a bolestivost střev. Bezduchá pomalá cholecystitida může vést ke snížení tónu žluči a perforaci její stěny.

Proč je aalkulární forma cholecystitidy nebezpečná?

Akalkulózní cholecystitida vede ke stagnaci žluči, tvorbě kamenů, zánětu žlučových cest. Pokud se nemoc neléčí, může skončit následujícími komplikacemi:

  • empyém žluči;
  • střevní obstrukce;
  • pomalá cholangitida;
  • kalkulózní cholecystitida;
  • perforace stěny močového měchýře;
  • divertikuly v tlustém střevě;
  • difuzní peritonitida;
  • pankreatitida.

Nevýpočtová cholecystitida je doprovázena stagnací žluči, kvůli které je narušeno trávení. Chronická zácpa je nebezpečná zablokováním střeva, tvorbou divertikul v jeho stěnách - vakovité výčnělky. Akumulace výkalů v nich je plná peritonitidy a dokonce i smrti..

Co je potřeba pro diagnostiku

Zvýšená bolest při inspiraci a brnění v pravém hypochondriu při palpaci jsou jasnými známkami špatného zdraví orgánů žlučového systému. Pokud máte podezření na cholecystitidu, proveďte komplexní vyšetření:

  • Chemie krve. Po jaterní kolice se obsah bilirubinu a jaterních enzymů v krvi prudce zvyšuje..
  • Coprogram. Při analýze výkalů jsou nalezeny částice nestrávené vlákniny, lipidů a potravinových fragmentů. To je způsobeno nedostatečným tokem žluči do střeva..
  • Duodenální intubace. Podle výsledků vyšetření se stanoví stupeň zánětu orgánů žlučového systému..
  • Ultrazvuk žlučníku. Vyšetření odhalilo deformaci žlučových cest, ztluštění stěn a zvětšení močového měchýře v důsledku hromadění žluči.
  • Cholecystografie. Při rentgenovém vyšetření žlučového systému se hodnotí velikost, tvar, kontury a celkový stav kanálků.

Během vyšetření lékař rozlišuje akalkulární cholecystitidu od podobných onemocnění - pomalá cholangitida, biliární dyskineze, ulcerózní kolitida a Crohnova choroba.

V případě atypické cholecystitidy je někdy předepsáno další MRI břišních orgánů, radioizotopové vyšetření jater a žlučovodů.

Léčba chronické acalculous cholecystitis

Akalkulární nekomplikovaná cholecystitida je léčena konzervativně. Terapie je zaměřena na:

  • destrukce mikrobiální flóry v žlučovém systému;
  • zlepšení vylučování žluči do střev;
  • normalizace trávení;
  • úleva od bolesti.

Chirurgický zákrok je indikován pro přetrvávající a opakující se onemocnění, nefunkčnost žlučníku a komplikace.

Drogy

Léčba akulokulární cholecystitidy léky zlepšuje kvalitu života a předchází komplikacím. K obnovení funkcí orgánů žlučového systému se používají léky různých skupin:

  • Antibiotika (Furazolidon, Erythromycin, Cefazolin) - ničí patogenní bakterie v žlučovém systému. Pro léčbu nevypočitatelné cholecystitidy se vybírají léky širokého spektra účinku.
  • Spazmolytika (Drospa, Spazgan, Papaverin) - snižují křeče ve svalech orgánů žlučového systému. Zlepšuje průchodnost žlučových cest a zabraňuje stagnaci žluči.
  • Enzymatické přípravky (Enzistal, Festal, Forte Enzym) - stimulují trávení potravy v tenkém střevě. Zabraňuje kvašení a nadýmání.
  • Choleretika (Lyobil, Tanacehol, Artihol) - zvyšují syntézu žluči, zvyšují obsah žlučových kyselin v ní.
  • Cholecystokinetika (D-Sorbitol, síran hořečnatý) - stimuluje peristaltiku žlučových cest a močového měchýře.

Antimikrobiální léky se vybírají s ohledem na bakteriální flóru zasetou ze žluči.

Strava

V případě akalkulární formy cholecystitidy je třeba dodržovat dietní tabulku č. 5 vyvinutou Pevznerem. V případě exacerbací jezte částečně až 7krát denně v malých dávkách. Základ stravy tvoří potraviny bohaté na:

  • kyselina listová;
  • retinol;
  • žehlička;
  • kyanokobalamin;
  • tokoferol.

Nabídka zahrnuje dietní maso, čerstvou zeleninu, nízkotučné pokrmy:

  • luštěniny;
  • pšeničný chléb;
  • drobivé obiloviny;
  • tvaroh s nejnižším obsahem tuku;
  • listy salátu;
  • sladká jablka;
  • libové hovězí.

Důrazně se nedoporučuje konzumovat polotovary, rychlé občerstvení, alkohol a jakoukoli sódu. V době léčby jsou ze stravy vyloučeny:

  • špenát;
  • hořčice;
  • rajčata;
  • Tlustý;
  • Černá káva;
  • šťovík;
  • tučné ryby;
  • uzené maso;
  • konzervované ryby.

Pokud nejsou žádné nemoci močového systému, musíte konzumovat až 2 litry volné tekutiny denně.

Úkon

Chirurgický zákrok se provádí podle následujících indikací:

  • pericholecystitida;
  • žáruvzdorná cholangitida;
  • přetrvávající cholecystitida;
  • nefunkčnost žluči.

V takových případech je předepsána cholecystektomie - operace k odstranění žlučníku. Dělá se to dvěma způsoby:

  • klasika - otevřená operace s přístupem k žluči přední břišní stěnou;
  • laparoskopický - minimálně invazivní zákrok, při kterém je močový měchýř odstraněn malými vpichy v břiše pod kamerovým dohledem.
Při absenci kontraindikací se dává přednost laparoskopické operaci. Je méně pravděpodobné, že způsobí komplikace. Poté nejsou na žaludku patrné žádné kosmetické vady..

Tradiční metody

Kromě exacerbací se uchylují k cvičební terapii, léčbě minerálními vodami a slepému tubusu. Bylinná medicína se používá k prevenci relapsu. Používají se bylinky, které mají protizánětlivé a choleretické vlastnosti:

  • Heřmánek. 3 lžíce. l. bylinky se podusí s ½ litrem vody a nechají se přes noc v termosce. Pijte vývar během dne, 50-100 ml na dávku.
  • Valerian a pelyněk. Pelyněk je smíchán s kozlíkem lékařským v poměru 1: 2. 3-4 lžíce. l. suroviny se vaří ve 2 litrech vody po dobu 5 minut. Filtrovaný vývar se konzumuje v 50 ml třikrát denně před jídlem..
  • Sběr bylin. Smíchejte 5 g bylin matka, máta, máta, slaměnka a třezalka tečkovaná. Vařte 1,5 litru vody po dobu 10-15 minut, trvejte alespoň jeden den. Pijte 50 ml půl hodiny před jídlem 3x denně.

Akalkulózní cholecystitida je zánět žlučníku, pokud v něm nejsou kameny. Včasná léčba snižuje riziko exacerbací, proto byste se při prvních příznacích onemocnění měli poradit s gastroenterologem.

Chronická acalculous cholecystitis - co to je, známky a strava

Zánětlivý proces, který se vyvíjí v žlučníku a který se vyskytuje častěji bez tvorby kamenů, se nazývá chronická aalkulózní cholecystitida.

Co je více chronická acalculous cholecystitis

Chronická acalculous cholecystitis (CBC) se vyskytuje v 6-7 případech na 1000 lidí. V gastroenterologii představuje chronická nekalkulózní (aalkulózní) cholecystitida asi 5–10% všech epizod zánětu žlučníku. Ženy trpí chronickou acalculous cholecystitidou 3-4krát častěji než muži kvůli anatomickým vlastnostem struktury těla. Chronická acalculous cholecystitis se obvykle vyvíjí u žen nad 40 let.

Ačkoli někteří lékaři tvrdí, že chronická aalkulózní cholecystitida předchází tvorbě žlučových kamenů, a proto vyžaduje preventivní léčbu, v praxi se u mnoha pacientů s touto diagnózou žlučové kameny obvykle nevyvíjejí..

V rané fázi chronické acalculous cholecystitis je porucha motorické funkce žlučníku. Pokud existují predisponující faktory, pak se infekce spojí a na sliznici orgánu se objeví pomalý zánětlivý proces. V procesu vývoje začínají v močovém měchýři stagnující jevy žluči, orgán přestane vykonávat kontraktilní práci, ztrácí tón.

U chronické acalcuózní cholecystitidy se stěny žlučníku zesilují a deformují, sliznice se stává retikulární v důsledku střídání atrofických zón a zesílení záhybů polypoidní povahy. Je pozorováno odumírání svalové membrány a tvorba jizevnaté tkáně v její vrstvě. S přechodem zánětlivého procesu na subserózní a serózní vrstvy je možný vývoj pericholecystitidy, adhezivních formací s blízkými orgány.

Vývoj akalkulózního onemocnění vyvolává gastritidu s nízkou kyselostí, prodlouženou pankreatitidou a dalšími faktory. K chronické formě dochází také po neúčinné léčbě akutní cholecystitidy. V chronické nevypočítatelné formě se zánět vyvíjí v žlučníku, ale nedochází k tvorbě kamenů. Riziková skupina zahrnuje ty, jejichž stěny žlučníku nejsou dobře zásobeny krví a které mají střevní infekce.

Známky chronické acalculous cholecystitis

Provokatéři chronické akalkulózní cholecystitidy jsou infekční agens: Escherichia coli, Proteus, stafylokoky, enterokoky, smíšená flóra. Vstupují do žlučníku a stoupají ze střev (s kolitidou, dysbiózou) a z hepato-pankreatické zóny (s chronickou pankreatitidou). Někdy infekce proniká hematogenně nebo lymfogenně ze vzdáleně lokalizovaných ložisek chronického zánětu. K tomu dochází u parodontálních onemocnění, adnexitidy, pneumonie, chronické angíny, apendicitidy, pyelitidy.

Mezi predisponující faktory patří:

  • další léze nesouvisející s infekcemi: arteriální hypertenze, ateroskleróza, fyzická nečinnost, diabetes mellitus, cholestáza, biliární dyskineze (BAD);
  • parazitární onemocnění - askarióza, salmonelóza, opisthorchiáza, echinokokóza;
  • stagnace žluči;
  • alergická reakce na léky, jídlo, jiné alergeny;
  • enzymatické poškození stěny žlučníku s pankreato-cystickým refluxem;
  • maligní formace;
  • porucha krevního oběhu v orgánu, tvorba trombu;
  • otok duodenální papily;
  • snížený tón močového měchýře - hormonální poruchy, stres, nervové napětí;
  • narušení endokrinního systému, včetně bolesti během PMS, nepravidelné sexuální aktivity, obezity;
  • křeč Oddiho svěrače;
  • chirurgické zákroky v orgánu nebo v oblasti umístěné vedle něj.
  • rozsáhlé popáleniny;
  • poranění břicha, zkroucení, zkroucení orgánu (jeho kanálů), stisknutí orgánu s nesprávnou polohou těla;
  • narušená strava, strava, konzumace smažených, tučných jídel, časté užívání alkoholu, nedostatek vitamínů;
  • těhotenství, neaktivní životní styl, výhřez vnitřních orgánů.

Klasifikace nemocí

Chronická acalculous cholecystitis je klasifikována podle různých kritérií..

Podle závažnosti je rozdělena do forem:

  • snadný;
  • střední;
  • těžký.

S tokem je to chronické a akutní. U chronické acalculous cholecystitis se rozlišují následující fáze kurzu:

  • chronický;
  • ústup exacerbace;
  • trvalá remise;
  • nestabilní remise.

Chronická acalculous cholecystitis může být ze své podstaty:

  • monotónní;
  • opakující se;
  • přerušovaný.

Podle přítomnosti komplikací se vyznačují:

  • složitý;
  • nekomplikovaný.

Podle klinického kurzu:

  • typický;
  • atypické.

Atypické vzhledem k přítomnosti specifických příznaků nebo nestandardních příčin výskytu je obtížné diagnostikovat.

Atypická cholecystitida má následující formy:

  1. posttraumatická. Tvoří se po operaci v této oblasti těla nebo břišním traumatu;
  2. emfyzematózní. Vzhled akumulace plynů v zóně žlučníku v důsledku množení bakterií vyvolává vznik chronické acalculous cholecystitis;
  3. xanthogranulomatous. Vyskytuje se v důsledku ukládání žlutohnědých granulí xantomu a ceroidní látky ve stěnách orgánu;
  4. kardialgická forma. Onemocnění je podobné bolestivým pocitům bolesti v srdečním svalu, někdy se může objevit arytmie, častěji extrasystola;
  5. esofagická forma. Vyznačuje se poruchami trávicího procesu;
  6. střevní forma. Příznaky jsou podobné gastritidě;

Příznaky acalculous cholecystitis

Ve vzácných případech může být acalcuózní cholecystitida asymptomatická. Nejpočetnější cholecystitida má nejčastěji příznaky patologie.

Běžné příznaky chronické acalculous cholecystitis jsou následující:

  1. hlavním příznakem je bolest. Jedná se o bolestivé pocity bolavé nebo akutní povahy v oblasti pravého hypochondria, které lze podávat pravé paži, lopatce, rameni nebo se cítí pouze na boku, zřídka se objeví bolest v epigastrické zóně. Útoky bolesti se mohou objevit po požití alkoholu, těžkého jídla. S fyzickou námahou (zvedání závaží, sportování) se zvyšují nepohodlí a bolest. Příznaky Lepene-Vasilenko (Ortner) a Murphyho jsou typické pro acalculous cholecystitis. U Ortnerova symptomu pacient pocítí bolest, pokud při vdechování špičkami prstů dojde k trhavým úderům pod pravý klenutý oblouk. Ve druhé variantě pacient pociťuje nepohodlí při potápění pod žebry v oblasti žlučníku prstů. Tento příznak je potvrzen, pokud je pacient nucen přerušit výdech kvůli vznikající bolesti. Může dojít k příznaku phrenicus, když se při stlačení v oblasti sternoclavikulárního svalu objeví bolest;
  2. nevolnost a zvracení. Tyto příznaky jsou nezávislé na příjmu potravy;
  3. přetrvávající žízeň, sucho v ústech (přetrvává i po pití vody);
  4. tvorba plynu, nadýmání;
  5. říhání vzduchem, hořká chuť v ústech;
  6. střídání zácpy a průjmu;
  7. horečka, horečka, horečka (je-li nemoc vyvolána infekcí);
  8. tachykardie;
  9. získání ikterického odstínu pokožkou;
  10. podrážděnost, nespavost (zřídka pozorována).

Příznaky onemocnění jsou různě závažné. Převaha některých znaků nebo přítomnost konkrétních znaků závisí na typu cholecystitidy.

U nevypočítatelné cholecystitidy je bolest pozorována v pravém hypochondriu, někdy v epigastriu, obvykle trpí bolestí a objevují se (zhoršují se) po požití alkoholu, koření, konzumaci mastných a smažených potravin.

Pokud se vyvíjí pericholecystitida, pak je bolestivý syndrom trvalý a samotné bolesti jsou intenzivní vzhledem k pravému rameni, dolní části zad, lopatce. U pacientů se mohou objevit příznaky neurastenie: nespavost, podrážděnost.

Ve stadiu exacerbace akalkulózní cholecystitidy se tvoří subfebrilní stav a vysoká horečka může naznačovat výskyt cholangitidy nebo empyému žlučníku. Cholangitida má také charakteristické svědění, s poškozením jater, je možné žloutenku.

Atypická esofagalgická forma se vyskytuje s mírnou dysfagií, tíhou a bolestí za hrudní kostí, pálením žáhy.

Při střevní formě cholecystitidy jsou pozorovány bolesti ve střevech, tendence k zácpě, plynatost.

Při srdeční formě se objevují bolesti na hrudi, lze pozorovat změny na EKG.

Komplikace acalculous cholecystitis

Nesprávná léčba nebo neléčená aalkulózní cholecystitida může způsobit komplikace onemocnění. Ve žlučníku se mohou tvořit vodnaté nebo hnisavé útvary. Na pozadí neléčeného zánětu je orgán poškozen bakteriemi, které vystavují stěny žlučníku deformaci a narušují jeho práci. Mohou nastat výrůstky, mohou se objevit polypy, což povede k dysfunkci těla. Výsledkem je selhání činnosti nejen jednoho žlučníku, ale celého organismu..

Kromě toho mohou nastat komplikace ve formě:

  • reaktivní hepatitida;
  • perforace stěn močového měchýře a empyém;
  • cholangitida;
  • tvorba kamene.

Pokud ignorujete rostoucí příznaky, neprovádějte léčbu a nedržíte dietu, začne žlučník bobtnat, hromadí se žluč, což způsobí dysfunkci orgánů, což povede k urgentní hospitalizaci.

Diagnóza acalculous cholecystitis

Přesnou diagnózu stanoví pouze odborník na základě vyšetření pacienta a provedení nezbytných diagnostických postupů, například:

  • osobní prohlídka pacienta. Při palpaci břicha v projekci žlučníku je pociťována bolestivost, která se zvyšuje při vdechování (Keraův příznak) a při poklepání okrajem dlaně na pravý pobřežní oblouk (Ortnerův příznak);
  • zjištění historie onemocnění;
  • krevní test. Určete zvýšené ukazatele γ-glutamyl transpeptidázy, alkalické fosfatázy, transaminázy;
  • Analýza moči;
  • analýza žluči. Dokáže detekovat zvýšený počet leukocytů, vysoké hladiny bílkovin, bilirubinu. Při bakteriálním výsevu žluči se odhalí přítomnost mikrobiální flóry;
  • rentgenografie (celiakografie);
  • Ultrazvuk - vykazuje echografické příznaky chronické cholecystitidy: změny velikosti a deformace žlučníku, nepravidelnosti kontury atd.;
  • orální cholecystografie - ukáže změny ve tvaru a velikosti orgánu;
  • duodenální intubace - umožňuje zjistit stupeň poškození orgánů, úroveň poškození bakteriemi;
  • HIDA scintigrafie a intravenózní cholegrafie.

Obvykle nejsou předepsány všechny uvedené typy postupů. Často k posouzení klinického obrazu a vybudování taktiky léčby stačí provést několik studií.

Ujistěte se, že provádíte diferenciální diagnostiku s biliární dyskinezí, onemocněním žlučových kamenů, ulcerózní kolitidou, chronickou cholangitidou, Crohnovou chorobou.

Jak léčit acalculous cholecystitis

Terapie může být prováděna konzervativně (léky) nebo pomocí chirurgického zákroku. Častěji s chronickou acalculous cholecystitidou se provádí konzervativní léčba.

Předepsány jsou následující léky:

  1. antibiotika. Jsou předepsány k odstranění infekce. Při absenci komplikací použijte: "Fromilid", "Erythromycin" ("Clarithromycin"), "Tarivid", "Tsiprinol". V případě exacerbace se „Cefazolin“, „Klaforan“ injikují intramuskulárně. Antibiotika se užívají nejméně týden;
  2. antispazmodika. Jejich jmenování je nezbytné k odstranění křečí, zmírnění záchvatů bolesti. Užívají léky s přímým vlivem: „No-shpa“, „Papaverin“, „Platyphyllin“ (ovlivňují cévní stěnu, tkáně s hladkým svalstvem). U cholecystitidy se považuje za efektivnější užívání léků s myotropickým účinkem: "Duspatalin", "Dicetel". Pro silné bolesti předepište: "Analgin", "Drotaverin". Doba přijetí - několik týdnů;
  3. choleretika. Tyto léky jsou potřebné ke stimulaci syntézy žlučových kyselin. Mezi ně patří: „Allochol“, „Silimar“, „Hofitol“;
  4. cholekinetika (cholecystokinetika). Stimulují sekreci žluči. Jedná se o tablety: „Xylitol“, „Sorbitol“, síran hořečnatý;
  5. enzymové přípravky pro normalizaci trávení - "Pankreatin".

S exacerbací chronické cholecystitidy ve spojení s cholangitidou se používá antibakteriální léčba léky širokého pole působení - "Amoxicilin", "Cefazolin", "Erythromycin", "Furazolidon", s přihlédnutím k mikroflóře zaseté žlučí.

Indikace pro chirurgický zákrok jsou přetrvávající průběh chronické cholecystitidy, pericholecystitidy, zjevná deformace žlučníku, „selhaný“ žlučník, přidání cholangitidy a pankreatitidy, které nelze léčit. Poté se provede cholecystektomie (laparoskopická, otevřená).

Laparoskopická cholecystektomie může snížit pooperační období zotavení, protože minimalizuje invazivitu intervence. Samotná operace se provádí v celkové anestezii. Pro zavedení laparoskopického zařízení se v přední břišní stěně provede 4–5 vpichů, kterými se orgán odstraní. U této metody neexistují prakticky žádné jizvy..

Pokud taková operace není možná, provede se cholecystektomie. V tomto případě je proveden řez 3-5 cm. V nejasných nebo obtížných situacích se obvykle používá klasická cholecystektomie.

Lidové léky

Tradiční metody léčby se obvykle používají během období remise a pouze po konzultaci s lékařem. Pro zlepšení práce žlučníku se používají infuze a odvar z bylin, které mají antimikrobiální, hojivý účinek: heřmánek, máta, květy měsíčku, šípky, lékořice atd. Kromě toho se používají lidové recepty se zeleninou:

  1. Nalijte strouhaný kořen křenu horkou vodou (4 sklenice). Trvejte na této směsi jeden den a poté vložte do chladničky. Užívejte 50 g před jídlem třikrát denně. Tato tinktura zlepšuje aktivitu žlučníku s cholecystitidou, normalizuje funkčnost střev;
  2. mix džusy: černá ředkev, mrkev, řepa, aloe. Přidejte vodku a med (každý 500 ml). Promíchejte, zakryjte v pevně uzavřené nádobě v zemi po dobu 2 týdnů. Poté uložte do chladničky, použijte 1 polévkovou lžíci. lžíce před jídlem. Během léčby by během stolice měla vyjít stagnující žluč..

Během období remise lze také použít: cvičební terapii, léčbu minerálními vodami.

Strava

Předpokladem prevence dalšího šíření chronické cholecystitidy je dodržování zásad správné výživy. U pacientů s takovou diagnózou je dieta "Tabulka č. 5".

  • spotřebovaná jídla vařte v páře, pečte nebo vařte;
  • doporučuje se jíst současně v malých porcích, nejméně 5-6krát;
  • dodržování optimálního poměru tuků, sacharidů, bílkovin;
  • vypijte alespoň jeden a půl litru vody denně;
  • uspořádat půstové dny, sedět na krátkých mono-dietách (aby se zabránilo zácpě);
  • konzumovat ne více než 3,5 kg jídla denně, včetně vody, polévek;
  • zvýšit příjem vlákniny;
  • denní obsah kalorií v potravinách by neměl překročit 2 000 kcal;
  • omezit používání cukru (ne více než 50 g denně) a soli (ne více než 10 g denně);
  • zdržet se pití nápojů s plynem a alkoholem, kakaa, silného čaje, kávy.

U chronické cholecystitidy je kategoricky nemožné používat produkty, jako jsou:

  • houby;
  • některé druhy zeleniny: ředkev, česnek, cibule, ředkev;
  • konzervy;
  • maso, houby, rybí vývary;
  • vepřové, jehněčí, droby, kachna, husa;
  • koření, paprika;
  • cukroví.

Prognóza chronické acalculous cholecystitis

Mírná forma chronické akalkulózní cholecystitidy se vzácnými exacerbacemi má příznivou prognózu. Prognóza se zhoršuje s častými exacerbacemi, mírným průběhem nebo komplikacemi. Aby se zabránilo relapsu, budou nutná preventivní opatření.

Prevence nemoci

Prevence chronické acalculous cholecystitis jsou:

  • včasná léčba akutní cholecystitidy;
  • eliminace metabolických a neurotických poruch;
  • dodržování pravidel správné výživy;
  • prevence helminthických invazí, střevních infekcí.

Doporučuje se vytvářet příznivé podmínky pro tělo: vyhýbat se stresovým situacím, konzumovat dostatek vitamínů, udržovat imunitu sportem a zdravým životním stylem.

Související videa:

Otázka odpověď

Bylo podezření na žlučové kameny. Po operaci mi lékař předepsal Essentiale. Není to lék na onemocnění jater?

Kromě indikací pro přijetí k jaterní cirhóze, hepatitidě je nezbytný Essentiale, aby se zabránilo opětovnému výskytu kamenů ve žlučníku.

Lékař diagnostikoval cholecystopankreatitidu. Co je to za nemoc?

Ve skutečnosti se jedná o současný zánět sousedních orgánů hepatobiliárního systému - žlučníku, slinivky břišní. To znamená - kombinace pankreatitidy (zánět slinivky břišní) a cholecystitidy (zánět žlučníku). Z tohoto důvodu jsou příčiny, příznaky a léčba cholecystopankreatitidy podobné těmto chorobám..