Klasifikace apendicitidy

Apendicitida je nespecifický zánět slepého střeva. Onemocnění se může objevit u jakékoli osoby bez ohledu na pohlaví a věk, ale maximální prevalence onemocnění nastává za 20–40 let.

Mezi akutními chirurgickými patologiemi připadá téměř devadesát procent na akutní apendicitidu. Podle statistik jsou obyvatelé měst pravděpodobněji postiženi zánětem slepého střeva ve srovnání s obyvateli venkova. Apendicitida je charakterizována akutním nástupem.

Nejprve má bolest rozptýlenou povahu a často se vyskytuje v horní části břicha a po nějaké době klesá do pravé dolní břišní dutiny. V tomto případě jsou svaly přední břišní stěny ostře napnuté a pravá strana při dýchání zaostává.

Bolest se zesiluje při stisknutí iliakální oblasti vpravo, následované prudkým trháním paže. Pokud pacient leží na levé straně, propuknutí bolesti zesílí. Syndrom bolesti se také projeví, když pacient zvedne rovnou pravou nohu.

Odstranění slepého střeva (slepého střeva) je jedinou léčbou této nemoci. Rozmanitost klinických příznaků a morfologických změn ztěžuje vytvoření klasifikace, která by byla vhodná pro odborníky. Zvažte typy apendicitidy podle klasifikace V.I. Kolesová.

Co je apendicitida u dospělých?

Podle povahy kurzu je apendicitida akutní a chronická. Akutní proces je zase rozdělen do čtyř hlavních skupin:

apendikulární kolika s mírnými klinickými příznaky;
katarální apendicitida je jednoduchá forma s povrchovým zánětem;
destruktivní změny: perforované, flegmonózní, gangrenózní;
komplikovaný průběh: abscesy, infiltrace slepého střeva, hnisavý zánět pobřišnice.

Klasifikace apendicitidy v závislosti na povaze kurzu

Akutní proces je charakterizován silným zánětem a rychle se rozvíjejícími příznaky. Podmínka vyžaduje včasnou operaci. Chronická forma je poměrně vzácná. Je mnohem obtížnější to identifikovat, ale také to vyžaduje apendektomii..

Akutní

Patologický proces se rychle rozvíjí a je charakterizován výraznými klinickými příznaky:

bolestivý syndrom;
nevolnost a zvracení;
zácpa;
nadýmání;
teplo.

Pacientům je přísně zakázáno zahřívat žaludek, zmírňovat bolesti pilulkami, alkoholem, klystýrem, užíváním projímadel. Pacient by měl být položen a zajištěn odpočinek..

Chronický

Chronická forma je mnohem méně častá než akutní proces. Obtížnost diagnostiky může být způsobena narušením povahy bolesti, nejasnými klinickými příznaky a absencí změn na stěnách přílohy.

Chronický proces způsobuje zúžení lumenu slepého střeva. Je plná hromadění hnisu, plynu a transudátu..

Bolest je v tomto případě obvykle mírná. Bolestivý syndrom se může zhoršit po jídle a cvičení. Pacienti mohou mít průjem nebo naopak zácpu.

Když cítíte stěny břicha, objeví se bolest na pravé straně. Když se pokusíte zvednout pravou nohu, dostanete nepříjemné pocity. Svalový tonus na pravé straně je výrazně snížen. Při chůzi se pravá noha rychleji unaví.

Druhy patologie v závislosti na složitosti procesu

Následují typy apendicitidy podle Kolesovovy klasifikace.

Katarální

Katarální apendicitida je počáteční fází onemocnění. Trvá to dvanáct hodin. Příznaky patologického procesu mohou být skryty za klinikou dalších břišních patologií. Bolest se začíná obtěžovat poblíž pupeční oblasti a asi po osmi hodinách klesá na pravou stranu. Tupá nebo bolestivá bolest je běžná.

Flegmonous

V tomto případě zánětlivý proces pokrývá celý orgán. Hnisavá ohniska se navzájem spojují a prostupují všemi jeho zdmi. Velikost přílohy se zvětšuje. Stěny střeva jsou oteklé, zesílené a uvolněné.

V tomto případě se stav pacienta výrazně zhoršuje. Nedostatečná léčba může vést k průlomu hnisu. V této fázi bolest ustupuje, ale jedná se o falešné znamení, z něhož by se nemělo radovat.

V této fázi se příznaky katarální formy zvyšují, celkový stav pacienta se velmi zhoršuje. Pacient může naznačit jasnou lokalizaci bolestivých pocitů. Nevolnost se zvyšuje. Obecná intoxikace se projevuje ve formě vysoké horečky, hyperhidrózy, tachykardie, slabosti.

Svaly přední břišní stěny jsou ostře napnuté a pravá kyčelní oblast při dýchání zaostává. Je nesmírně důležité provést včasný chirurgický zákrok. Jinak hrozí rozvoj závažných komplikací:

perforace stěn;
vývoj ničivých změn;
zánět pobřišnice;
střevní obstrukce;
otrava krve, která může být nakonec smrtelná.

Gangrenózní

V tomto případě tkáně slepého střeva zemřou. Gangrenózní proces nastává druhý nebo dokonce třetí den zánětu. Vývoj této nebezpečné formy může být spojen s několika důvody:

pozdě vyhledat lékařskou pomoc;
dětský věk, kdy se patologický proces šíří rychlostí blesku po celém těle;
Pokročilý věk.

Riziková skupina zahrnuje lidi s autoimunitními procesy, stejně jako ty, kteří měli závažné infekce. Diagnózu gangrenózní apendicitidy komplikuje nejednoznačnost klinického obrazu. Smrt buněk slepého střeva vede ke smrti nervových zakončení, v důsledku čehož nemusí pacienti vůbec cítit bolest.

U gangrenózní formy se objevují příznaky otravy: slabost, nevolnost, hypertermie. Zvracení nepřináší úlevu. Napětí břišních svalů se udržuje v celé břišní dutině. Charakteristickým projevem gangrenózního typu jsou „toxické nůžky“. Na pozadí indikátorů normální teploty existuje výrazná tachykardie.

Apendikulární infiltrace

Jedná se o komplikovanou formu apendicitidy, která se vyznačuje akumulací zanícené tkáně kolem slepého střeva. Novotvar má jasné hranice. Vývoj komplikace může být spojen se slabou imunitou, vlastnostmi anatomické polohy procesu slepého střeva, povahou patogenu.

Nejčastěji je infiltrace slepého střeva diagnostikována u dospívajících dětí. Onemocnění začíná náhlou paroxysmální bolestí v pupku. Po několika dnech bolestivost klesá, zatímco příznaky intoxikace přetrvávají.

S klidným průběhem infiltrace a přítomností dynamiky její resorpce lékaři předepisují konzervativní terapii. Pacientům je předepsán přísný odpočinek v posteli, šetrná strava, fyzioterapeutické postupy a širokospektrální antibakteriální látky.

Typy u dětí

Na rozdíl od dospělých je onemocnění u dětí poněkud odlišné. To je způsobeno skutečností, že vnitřní orgány jsou stále ve stadiu formace. Nejběžnější a nejnebezpečnější je akutní apendicitida. Je charakterizována zánětlivě-nekrotickými změnami.

Akutní apendicitida je katarální, povrchní a také destruktivní. Chronická apendicitida je u dětí poměrně vzácnou formou. Je to důsledek akutního utrpěného procesu. Je charakterizován vývojem sklerotických a atrofických změn v procesu.

U dětí do tří let s apendicitidou se objevují následující příznaky: náhlý pláč, neklidný spánek, letargie, odmítnutí jídla, regurgitace, zvracení, přitahování nohou k žaludku. Obecně řečeno, apendicitida je v tomto věku vzácná..

U dětí je lumen slepého střeva malý a lymfatický systém je stále nedostatečně rozvinutý. Proces slepého střeva u dětí se stěží podobá struktuře dospělého. Předškolní děti jsou neklidné, rozmarné, odmítají i to nejoblíbenější jídlo.

Atypické formy

Atypičnost se vysvětluje skutečností, že proces lze lokalizovat různými způsoby. Pokud je orgán umístěn v blízkosti močového měchýře a konečníku, bude pacienta obtěžovat silný průjem a časté nutkání na močení.

Retrocekální uspořádání

Vyskytuje se ve více než polovině případů. Charakteristická je těsná prezentace orgánu poblíž pravé ledviny. Jak víte, svaly bederní oblasti a močovodu se nacházejí poblíž. Toto umístění způsobuje neustálou akutní bolest vpravo nebo v epigastrické oblasti..

Při chůzi se bolest kyčelního kloubu vpravo stává výraznější. Někdy může pacient dokonce kulhat. Nevolnost a zvracení se zřídka objevují v retrocekální formě, jsou charakterističtější pro typické projevy apendicitidy. Atypická dispozice způsobuje průjem. Při vyšetření lékař neuvidí napětí svalů přední břišní stěny.

Mediální umístění

Jedná se o poměrně vzácný výskyt, který se vyskytuje ne více než v deseti procentech případů. Orgán se nachází v blízkosti tenkého střeva. Mediální umístění je charakterizováno rychlým vývojem klinických příznaků. Všechno to začíná rozptýlenou bolestí, horečkou a násilným zvracením. Břišní svaly jsou ostře napnuté. Cítíte ostrou bolest. Tělo pacienta je dehydratované.

Pánevní umístění

Proces se nachází v pánvi asi ve dvaceti procentech případů. Tato forma je častější u žen než u mužů. Bolest může vyzařovat do oblasti rozkroku. Průjem se objevuje s nečistotami hlenu. Močení je rychlé a bolestivé. Diagnostiku v tomto případě komplikuje absence napětí ve svalech břišní stěny..

Subhepatické umístění

Tato forma je velmi vzácná a lékaři si ji často pletou s cholecystitidou nebo jaterní kolikou. Z epigastrické oblasti jde bolest na stranu pravého hypochondria. Pacienti si stěžují na bolest žlučníku.

Uspořádání vlevo

Dochází k zrcadlovému uspořádání vnitřních orgánů. Charakteristický je výskyt bolesti v levé iliakální oblasti. Diagnóza je usnadněna poté, co lékař ucítí játra na levé straně.

souhrn

Apendicitida je tedy akutní a chronická. V závislosti na fázích se dělí na katarální, flegmonální, gangrenózní a komplikované. Existují také atypické formy, ve kterých je charakteristické levostranné, subhepatické, mediální, pánevní a retrocekální uspořádání.

Podle statistik lidé umírají na apendicitidu a často je to kvůli pozdnímu hledání lékařské pomoci. Neobvyklé formy zánětu mohou být podobné široké škále nemocí, což může být matoucí i pro nejzkušenějšího lékaře..

Zavolejte sanitku pro neobvyklé příznaky. Neužívejte léky samostatně bez lékařského předpisu a nepoužívejte tepelné procedury, které mohou být při apendicitidě fatální chybou. Včasná a kompetentní opatření jsou klíčem k vašemu rychlému uzdravení.!

Druhy apendicitidy

I přes výrazný pokrok v konstrukci diagnostických zařízení, analýz, dostupnosti nashromážděných zkušeností a mnoha dalších způsobů pomoci chirurgům zůstává apendicitida obtížným problémem pro mladé i zkušené lékaře. Vzhledem k rozmanitosti stížností, anatomickým a fyziologickým vlastnostem umístění „viníka“ nemoci, mnoha podmínkám, které ji maskují, každý chirurg neustále pochybuje o tom, zda má člověk apendicitidu nebo jiné onemocnění. Článek pomůže systematizovat všechny dostupné údaje o klasifikaci, patogenezi, diagnostice a léčbě.

název	formuláře	Stručný popis
Katarální (jednoduchá apendicitida).	Obvyklý. Retrocecal. Pánevní. Zadní břicho.	Nejběžnější forma. Má typický klinický obraz a příznivou prognózu.
Destruktivní apendicitida.	Pronikání. Flegmonous. Gangrenózní.	Právě tato forma vede k peritonitidě, sepse a smrti..
Těžká apendicitida.	Pánevní absces, subfrenický absces, pyflebitida atd..	Protékající otravou krve, pronikáním hnisu do mezenterií a pobřišnice, tvorbou abscesů a infiltrátů

Bylo přijato několik dalších typů klasifikací.

Podle doby toku.

Akutní - vyvíjí se do tří dnů.
Subakutní - od tří dnů do měsíce.
Chronické - více než měsíc.

Hloubkou zapojení do zánětlivého procesu

Katarální
Povrch
Hluboce destruktivní.

Podle umístění přílohy

Společný.
Retrocecal.
Pánevní.
Zadní břicho.

Hlavní příznaky

Existuje velké množství (více než 200) příznaků apendicitidy, pozitivní reakce na ně je považována za nepřímé potvrzení onemocnění.

Příznak	Popis
Obraztsova.	Zatlačují na pravou ruku a žádají, aby zvedli pravou nohu nahoru. Pokud se bolestivé pocity v břiše zhoršují, je tento příznak potvrzen..
Shchetkina.	Žaludek je jemně přitlačen plným kartáčem. Pak se ruka prudce odtáhne. Pokud se bolest zhorší, pak je příznak považován za pozitivní..
Voskresensky.	Rukou pomalu a jemně sklouzněte z žeber do rozkroku. Pacient cítí bolest - to znamená, že existuje podezření na apendicitidu.
Rovzinga.	Všechny prsty tlačí na levou stranu (přesněji, oblast pro kontrolu příznaku se nachází nalevo mezi třísly a vodorovnou čarou v úrovni pupku). Pokud se v pravé kyčelní oblasti vyskytnou bolestivé pocity, je příznak pozitivní.
Sitkovský.	Pacient se převrátí na levou stranu. Pokud se bolest zesílí na pravé straně, pak je příznak pozitivní. Pokud se stav nezmění - negativní.
Bartomier-Michelson.	Pokud požádáte osobu, aby ležela na levé straně a začala palpovat pravou iliakální oblast, pak se bolest stává výraznější ve srovnání s palpací v poloze na zádech.
Lenander.	Dva teploměry jsou umístěny současně: jeden v konečníku, druhý v podpaží. Po 5-7 minutách se podívají na výsledek. Pokud je teplota v konečníku o 1 stupeň vyšší než v podpaží, pak je příznak pozitivní.

Dodatečná vyšetření

Rutinní krevní test ukazuje zvýšení počtu leukocytů, zvýšení ESR. Ultrazvuk, MRI a CT mohou poskytnout pomoc, ale ne vždy.

Varianty polohy slepého střeva a lokalizace bolesti v tomto případě

Klinický obraz se může lišit v závislosti na typech apendicitidy.

Klasická pozice. Všechny příznaky popsané výše probíhají v této formě.
Pánevní. Digitální vyšetření konečníku detekuje bulku. Bolest může vyzařovat na neočekávaná místa, atypická pro běžnou apendicitidu.
Retrocecal. Svaly v bederní oblasti jsou napnuté. Bolest břicha je ztlumená.

Vývoj příznaků apendicitidy

Zánět slepého střeva začíná náhle, náhle, na pozadí úplného zdraví. V epigastrické oblasti (pod hrudní kostí, ale nad pupkem) jsou bolestivé bolesti. Asi po 3-4 hodinách se šíří po celém břiše. Poté se bolest pohybuje dolů po břiše, na pravou stranu.

To vše je doprovázeno nevolností, někdy zvracením. Bolest lze „podat“ bederní páteři, noze. To vše je doprovázeno zácpou (v některých případech naopak průjem). Mohou být zimnice. Charakteristické je odmítnutí jídla. Děti mají potíže s močením.

Pokud začne hnisavé spojení slepého střeva, může začít malé období imaginární pohody, které je nahrazeno šokem.

Léčba

Po stanovení diagnózy se provede apendektomie - odstranění přílohy. Provádí se v celkové anestezii. Může být provedeno laparoskopicky (pomocí speciálních kleští a kamery zavedené do břišní dutiny pomocí mikroinjekce) a klasicky břišním řezem.

Po operaci musí pacient zůstat v nemocnici týden a dostávat antibiotika. Současně je jeho stav sledován lékařem..

Výstup

Pokud pocítíte bolest v břiše, musíte být ve střehu. Pokud nejsou spojeny s přítomností chronických onemocnění gastrointestinálního traktu, otravy, mají pohyblivý charakter (z epigastria do pravé iliakální oblasti) atd., Je třeba předpokládat apendicitidu. V žádném případě byste se neměli léčit sami. Pacient by měl být okamžitě odeslán do nejbližší nemocnice k úplnému vyšetření lékaři..

Apendicitida

Apendicitida je zánět slepého střeva (slepého střeva). Tato patologie je jednou z nejčastějších onemocnění gastrointestinálního traktu. Podle statistik se apendicitida vyvíjí u 5-10% všech obyvatel planety. Lékaři nemohou předpovědět pravděpodobnost jejího výskytu u konkrétního pacienta, takže preventivní diagnostické studie nemají smysl. Tato patologie se může náhle vyvinout u osoby jakéhokoli věku a pohlaví (s výjimkou dětí, které ještě nedosáhly jednoho roku - nemají apendicitidu), ačkoli u žen se vyskytuje o něco častěji. Nejzranitelnější věková skupina pacientů je ve věku od 5 do 40 let. Před 5 a po 40 letech se onemocnění vyvíjí mnohem méně často. Až do 20 let se patologie často vyskytuje u mužů a po 20 letech u žen.

Apendicitida je nebezpečná, protože se rychle rozvíjí a může způsobit vážné komplikace (v některých případech život ohrožující). Proto, pokud máte podezření na toto onemocnění, měli byste se okamžitě poradit s lékařem..

Dodatek je přídavek slepého střeva, který je uvnitř dutý a nemá průchozí průchod. V průměru jeho délka dosahuje 5-15 cm, v průměru obvykle nepřesahuje centimetr. Existují však také kratší (až 3 cm) a dlouhé (přes 20 cm) slepé střevo. Dodatek sahá od posterolaterální stěny slepého střeva. Jeho lokalizace ve srovnání s jinými orgány se však může lišit. Existují následující možnosti umístění:

Standard. Dodatek se nachází v pravé kyčelní oblasti (před boční částí, mezi dolními žebry a pánevními kostmi). Toto je z diagnostického hlediska nejúspěšnější místo: v tomto případě je apendicitida detekována rychle a bez zvláštních obtíží. Standardní lokalizace přílohy je pozorována v 70-80% případů.
Pánevní (sestupně). Toto uspořádání přílohy je častější u žen než u mužů. Dodatek se nachází v pánevní dutině.
Subhepatické (vzestupně). Vrchol slepého střeva „se dívá“ na subhepatickou dutinu.
Postranní. Dodatek je umístěn v pravém bočním periokolickém kanálu.
Mediální. Dodatek sousedí s tenkým střevem.
Přední. Příloha je umístěna na přední ploše slepého střeva.
Levostranný. Pozoruje se zrcadlovým uspořádáním vnitřních orgánů (tj. Všechny orgány, které by normálně měly být na pravé straně, jsou na levé straně a naopak) nebo silnou pohyblivostí tlustého střeva.
Retrocecal. Dodatek je umístěn za slepým střevem.

Apendicitida, která se vyvíjí se standardním umístěním slepého střeva, se nazývá klasická (tradiční). Pokud má slepé střevo speciální lokalizaci, mluvíme o atypické apendicitidě.

Role přílohy

Někteří pacienti si kladou otázku: je-li zánět slepého střeva poměrně nebezpečným onemocněním, které se může vyskytnout u kterékoli osoby, může být vhodné profylakticky odstranit slepé střevo, aby se zabránilo rozvoji patologie?

Dříve se myslelo, že slepé střevo je rudiment. To znamená, že kdysi slepé střevo mělo trochu jiný vzhled a bylo plnohodnotným orgánem: lidé, kteří žili ve starověku, jedli úplně jinak a slepé střevo se účastnilo procesů trávení. V důsledku evoluce se změnil lidský trávicí systém. Dodatek se začal přenášet na potomky v plenkách a přestal plnit jakékoli užitečné funkce. Na počátku 20. století byly červům podobné procesy dokonce odstraněny z kojenců - aby se zabránilo apendicitidě. Pak se ukázalo, že význam přílohy byl velmi podceněn. Pacienti, kteří měli slepé střevo vyříznuté v dětství, měli výrazně sníženou imunitu, trpěli různými chorobami mnohem častěji než ostatní. Také měli zažívací potíže. Lékaři proto v průběhu času upustili od preventivního odstraňování slepého střeva..

Moderní vědci se domnívají, že v lidském těle nejsou žádné zbytečné orgány, a pokud se základy budou nadále předávat z generace na generaci, znamená to, že vykonávají určité funkce (jinak by dávno „vymřely“). Pokud pacienta neobtěžují, není nutné je preventivně odstraňovat. Existuje několik vědeckých teorií týkajících se role slepého střeva v moderním lidském těle, z nichž nejčastější jsou následující:

Dodatek je součástí imunitního systému. Stěna slepého střeva obsahuje velké množství lymfoidní tkáně, která syntetizuje lymfocyty. Lymfocyty jsou krvinky, které chrání tělo před cizími částicemi a infekcemi.
Dodatek pomáhá udržovat rovnováhu prospěšné střevní flóry. Ve střevech žijí mikroorganismy podílející se na procesech trávení. Některé z nich jsou bezpodmínečně užitečné a za žádných okolností nepředstavují hrozbu pro tělo. Jiné jsou podmíněně patogenní, to znamená, že se stávají nebezpečnými, pouze pokud je splněna řada podmínek. Ve zdravém těle je udržována nezbytná rovnováha mezi všemi mikroorganismy. S rozvojem infekčních onemocnění gastrointestinálního traktu (salmonelóza, giardiáza, úplavice, rotavirová infekce atd.) Je tato rovnováha narušena, kvůli čemuž trpí trávicí procesy. Někteří vědci se domnívají, že prospěšné bakterie žijí také v slepém střevě, kde jsou chráněny před účinky infekcí. V důsledku onemocnění umírají důležité mikroorganismy ve střevech, ale nikoli v slepém střevě. To umožňuje střevní mikroflóře zotavit se dostatečně rychle. Blahodárné bakterie, které se množí v slepém střevě, „vystupují“ do střev a normalizují rovnováhu. Vědci dospěli k tomuto závěru, když si všimli, že pacienti, kteří podstoupili operaci k odstranění slepého střeva, mají často problémy s mikroflórou trávicího traktu..

Léčba apendicitidy téměř vždy zahrnuje odstranění slepého střeva (s výjimkou případů, kdy je chirurgický zákrok pro pacienta kontraindikován), protože to není životně důležitý orgán. To však neznamená, že v důsledku chirurgického zákroku bude mít člověk nutně zdravotní problémy. Bude jen muset věnovat více pozornosti své imunitě. A moderní léky - probiotika a prebiotika pomáhají vyhnout se střevní dysbióze..

Druhy apendicitidy

Apendicitidu lze klasifikovat podle formy a povahy kurzu. Forma onemocnění je:

Ostrý. Rozvíjí se rychle, projevuje se výraznými příznaky. Při absenci lékařské pomoci pokračuje v pokroku. Ve velmi vzácných případech dochází k samoléčení. Nedoporučuje se však spoléhat na takovou možnost, pokud neaktivní apendicitida může způsobit vážné komplikace..
Chronický. Vzácná forma. Ve většině případů se vyvíjí v důsledku akutní apendicitidy při absenci léčby. Má stejné příznaky jako akutní zánět slepého střeva, ale příznaky jsou pomalejší. Jako každé jiné chronické onemocnění je charakterizováno obdobím exacerbace a remise..

Podle povahy kurzu je akutní onemocnění (podle nejběžnější chirurgické klasifikace) nekomplikované a komplikované. Mezi typy nekomplikované patologie patří:

Katarální (jednoduchá, povrchní) apendicitida. Zapálí se pouze sliznice slepého střeva.
Destruktivní (s destrukcí tkáně) apendicitidy. Má dvě formy - flegmonální (jsou ovlivněny hlubší vrstvy tkání slepého střeva) a gangrenózní (dochází k nekróze stěny slepého střeva).

Komplikace akutní apendicitidy zahrnují:

Perforace (prasknutí) stěny přílohy.
Tvorba apendikulárního infiltrátu (zánětlivý nádor kolem slepého střeva).
Peritonitida (zánět pobřišnice).
Vývoj abscesů (abscesů).
Sepsa (otrava krve).
Pylephlebitis (hnisavý zánětlivý proces, který vede k trombóze portální žíly - velké cévy, která dodává krev z břišních orgánů do jater, aby ji neutralizovala).

Chronická apendicitida se dělí na:

Zbytkové (zbytkové). Je to důsledek odložené akutní apendicitidy, která skončila samoléčbou. Projevuje se tupými bolestmi v pravé kyčelní oblasti. Zbytková apendicitida je často spojována s adhezí.
Opakující se. Vyskytuje se na pozadí akutní apendicitidy. Má paroxysmální povahu: čas od času dochází k exacerbacím, po nichž následuje remise.
Primární chronické. Vyvíjí se samostatně, bez předchůdce akutní apendicitidy.

Příčiny zánětu slepého střeva

Přesné příčiny vývoje onemocnění nebyly dosud stanoveny. Existuje několik hypotéz, z nichž nejčastější jsou:

Infekční teorie. Tato hypotéza spojuje vývoj akutní apendicitidy s nerovnováhou mikroflóry uvnitř slepého střeva, v důsledku čehož se bakterie, které jsou za normálních podmínek bezpečné, stanou z neznámých důvodů virulentní (jedovaté), napadnou sliznici slepého střeva a způsobí zánět. Teorie byla navržena v roce 1908 německým patologem Aschoffem a někteří moderní vědci ji dodržují..
Angioneurotická teorie. Jeho příznivci se domnívají, že kvůli psychogenním poruchám (neuropsychiatrické poruchy, například neurózy) se v dodatku vyskytuje vazospazmus, což má za následek výrazné zhoršení výživy tkání. Některé oblasti tkáně odumírají a poté se stávají ložisky infekce. V důsledku toho se vyvíjí zánět..
Teorie stagnace. Přívrženci této hypotézy se domnívají, že apendicitida se vyskytuje v důsledku stagnace střevních výkalů, v důsledku čehož fekální kameny (ztvrdlé výkaly) spadají do vermiformní přílohy.

Moderní lékaři docházejí k závěru, že neexistuje jediný důvod pro vznik apendicitidy, která je relevantní pro všechny případy onemocnění. Každá konkrétní situace může mít své vlastní důvody. Mezi rizikové faktory patří:

Ucpání lumenu slepého střeva cizím tělesem, červy, nádory (benigní i maligní).
Infekce. Patogeny břišního tyfu, tuberkulózy a dalších onemocnění mohou způsobit zánět slepého střeva.
Poranění břicha, která mohou způsobit pohyb nebo ohnutí slepého střeva a další zablokování.
Systémová vaskulitida (zánět cévních stěn);
Přejídání;
Častá zácpa;
Nedostatek rostlinných potravin ve stravě.

Stěny slepého střeva se stávají zranitelnějšími vůči negativním faktorům, když selže imunitní systém.

Příznaky slepého střeva

Příznaky akutní apendicitidy jsou:

Neustálé bolesti v břiše. Objevuje se náhle, nejčastěji ráno nebo v noci. Nejprve je bolest lokalizována v horní části břicha, nedaleko od pupku (nebo se „šíří“ po celém břiše), ale po několika hodinách se přesune na pravou stranu - do oblasti kyčelního kloubu (těsně nad stehno). Tento pohyb se nazývá Kocher-Volkovichův příznak a je považován za nejcharakterističtější znak apendicitidy. Zpočátku je bolest tupá a bolestivá, pak pulzuje. Bolest se zmenší, pokud ležíte na pravé straně nebo ohýbáte kolena k žaludku. Otáčení, kašel, smích a zhluboka se nadechují. Pokud je břicho v iliakální oblasti stlačeno dlaní a poté se prudce uvolní, pacient pocítí prudký záchvat bolesti. S atypickým umístěním přílohy může být lokalizace bolesti odlišná: v levém břiše, v bederní oblasti, pánvi, ohanbí. Břišní stěna s apendicitidou je napnutá. V některých případech mohou bolesti odeznít samy, ale to neznamená zotavení, ale nekrózu (smrt) tkání slepého střeva. Je nezbytně nutné vyhledat lékařskou pomoc, protože nečinnost může způsobit rozvoj peritonitidy.
Opakované poruchy stolice (průjem nebo zácpa).
Nevolnost a zvracení, které nepřináší úlevu.
Krevní tlak klesá (stoupá, pak klesá).
Zvýšená srdeční frekvence.
Zvýšení tělesné teploty: nejprve až na 37-38 stupňů, poté s progresí onemocnění až na 39-40. V intervalu mezi těmito dvěma fázemi se teplota může vrátit k normálu..
Suchá ústa.

U starších lidí mohou být příznaky apendicitidy méně výrazné: malá bolest, mírná nevolnost. Ve všech případech není pozorována vysoká teplota a napětí břišní stěny. Současně je apendicitida u starších lidí často charakterizována závažným průběhem a rozvojem komplikací. Proto při nejmenším podezření na apendicitidu u staršího pacienta byste měli okamžitě vyhledat lékaře.

U dětí do 5 let nejsou příznaky apendicitidy tak výrazné jako u dospělých. Bolesti často nejsou jasně lokalizovány. Apendicitidu u malého dítěte poznáte podle zvýšení tělesné teploty, průjmu a přítomnosti plaku na jazyku. Navzdory skutečnosti, že tyto příznaky mohou mít jiné, mnohem méně nebezpečné nemoci, musí být mladý pacient předveden lékaři..

Diagnóza slepého střeva

Chirurg je zodpovědný za diagnostiku apendicitidy. Nejprve se provede anamnéza a pohovor s pacientem, stejně jako vizuální vyšetření s palpací břicha. Vyšetření odhalilo jasné příznaky naznačující přítomnost onemocnění. Rovněž jsou prováděny následující studie (ne nutně vše ze seznamu - záleží na konkrétním případě):

obecné testy krve a moči (zvláštní pozornost se věnuje hladině leukocytů v krvi - s apendicitidou se zvyšuje);
chemie krve;
Ultrazvuk břišních orgánů;
CT vyšetření;
magnetická rezonance.

Mohou být předepsány i další studie:

analýza výkalů (na přítomnost okultní krve nebo vajíček červů);
koprogram (komplexní analýza výkalů);
irrigoskopie (rentgenové vyšetření střev);
laparoskopické vyšetření přes břišní stěnu.

Léčba zánětu slepého střeva

Akutní apendicitida je téměř vždy léčena chirurgicky. Konzervativní terapie se provádí pouze tehdy, pokud má pacient kontraindikace pro operaci. U chronické apendicitidy může být léčba drogami předepsána nejen v případě, že existují kontraindikace k chirurgickému zákroku, ale také v případě, že je onemocnění pomalé a má vzácné a implicitní exacerbace..

Chirurgie (apendektomie) zahrnuje odstranění zaníceného apendixu. Lze to provést dvěma způsoby:

Tradiční (klasický). Dodatek se odstraní řezem v přední břišní stěně. Poté je řez sešit.
Laparoskopické. Taková operace je mnohem méně traumatizující a má kratší rehabilitační období. Chirurgický zákrok se provádí pomocí tenkého laparoskopického nástroje vybaveného videokamerou malým vpichem v přední břišní stěně.

Antibiotika jsou pacientovi předepisována před a po operaci. Způsob chirurgického zákroku zvolí lékař v závislosti na složitosti případu a přítomnosti / nepřítomnosti komplikací.

Prevence apendicitidy

Pro apendicitidu neexistuje žádná specifická profylaxe. Zdravý životní styl bude přínosem (vzdání se špatných návyků, správné výživy, mírné fyzické aktivity). Mezi preventivní opatření patří také včasná léčba jakýchkoli infekčních a zánětlivých onemocnění, gastrointestinálních patologií a helminthických invazí..

Druhy apendicitidy

Apendicitida je akutní chirurgické onemocnění doprovázené příznaky intoxikace a bolestmi břicha. Jeho hlavním rysem je rychlý vývoj vyžadující chirurgický zákrok - odstranění slepého střeva. Lymfatická tkáň, kterou obsahuje, hraje v dětství roli imunitního systému. Onemocnění se vyskytuje, když slepé střevo nedokáže zvládnout svou práci v důsledku zánětu ve střevech.

Klinika slepého střeva

Na počátku onemocnění je klinika podobná ostatním chorobám. Ženy mohou považovat bolestivé pocity za zánět přívěsků. Muži, kteří cítí bolest v močovém měchýři, si ji mýlí s urologickým nebo renálním problémem.

Musíte být opatrní, pokud u dospělých:

Bolest, nepohodlí v břiše na pravé straně, obvykle začínající ráno nebo v noci.
Napjaté břicho.
Rychlý puls.
Bílý jazyk.
Nevolnost, opakované zvracení.
Horečka 2-3 hodiny po nástupu bolesti.
Nadýmání.
Průjem nebo falešné nutkání k vyprázdnění.
Obtížnost chůze, úleva od ležení.

U dětí do 3 let se toto onemocnění prakticky nevyskytuje, protože kojení vytváří ochranu před zánětlivými procesy.

Děti od 3 do 7 let nemohou správně vysvětlit svou bolest, proto, abyste rozpoznali apendicitidu, musíte se spolehnout na následující příznaky:

Snížená aktivita.
Bílý povlak na jazyku.
Pohybující se bolest z pupku do pravé dolní části břicha se vyskytuje nad pubisem nebo v pravém hypochondriu.
Zvýšení tělesné teploty až o 40 stupňů, které není spojeno s nachlazením.
Nedostatek chuti k jídlu.
Nevolnost a zvracení.
Časté vyprazdňování nebo průjem, případně hlen.
Bolest v břiše, nekonečná po dobu několika hodin, zhoršená kašlem.
Při tlaku na břicho bolest klesá.
Zhoršené močení.

U dětí starších 12 let jsou příznaky podobné jako u dospělých. Vlastností je syndrom toxických nůžek. Při normální tělesné teplotě nebo jejím poklesu dochází k rychlému pulzu až 120 tepů za minutu.

Příčiny výskytu

O příčinách jejího výskytu neexistuje žádná konkrétní teorie. Existuje však několik lékařsky předpokládaných faktorů:

Snížená imunita, celkové oslabení těla, nízký odpor těla.
Vlastnosti anatomické struktury samotného slepého střeva, v ohybech se může objevit překážka.
Ženské gynekologické zánětlivé nemoci.
Častá zácpa.
Obstrukce stolice může způsobit zánět.
Dysbakterióza.
Špatná výživa. Jíst hodně potravin, které nemají žádnou hodnotu. Malé množství produktů, které osídlují střevní flóru prospěšnými mikroorganismy.
Cévní onemocnění. Tvorba cévní kongesce vede k trombóze.

Vědci tvrdí, že školáci a dospívající, kteří den předtím konzumovali semena nebo hranolky, pravděpodobněji navštíví lékaře s apendicitidou..

Druhy zánětu slepého střeva podle povahy kurzu

Podle povahy kurzu se apendicitida dělí na typy: akutní a chronické. Léčba obou je provést chirurgické odstranění slepého střeva - slepého střeva.

Akutní - rychle se rozvíjející, má živé, ostré příznaky a vyžaduje okamžitou okamžitou pomoc.
Chronická je mnohem méně častá, obtížněji diagnostikovaná. Má mírné příznaky bolesti, které lze tolerovat.

Pokud se objeví neobvyklé příznaky, zavolejte sanitku. Před příchodem lékaře nepodnikejte žádné kroky, které by mohly zhoršit nebo urychlit rozvoj onemocnění.

Vezměte léky proti bolesti, projímadla;
Zahřejte si žaludek;
Vezměte si alkohol.

Klasifikace apendicitidy

Katarální, to znamená povrchní zánět. Tato počáteční fáze onemocnění trvá přibližně 12 hodin. Doprovázeno bolestivou bolestí břicha.
Flegmonous. Je to akutní forma onemocnění. Jedná se o zánětlivý proces slepého střeva, při kterém se jeho velikost zvyšuje kvůli hnisu, střevní stěny se zvětšují, zvětšují. Stav pacienta se prudce zhoršuje. Další vývoj vede k průlomu hnisu. Doba trvání tohoto formuláře není delší než 24 hodin. Naléhavá operace je důležitá. Jinak nastanou komplikace: otrava krve, která je smrtelná; zánět pobřišnice; vývoj ničivých změn; střevní obstrukce.
Gangrenózní. Jedná se o typ slepého střeva, při kterém dochází k buněčné smrti. Celý dodatek umírá. Nervová zakončení odumírají současně. Z tohoto důvodu nemusí být žádná bolest. To zahrnuje: pozdní hledání lékařské pomoci, dětství - kvůli rychlému rozvoji nemoci, kategorie starších lidí - kvůli snížené imunitě.

Komplikovaná apendicitida:

Apendikulární infiltrace. Zánět je soustředěn kolem slepého střeva. Častější u dětí starších 12 let. Příznaky jsou jasné. Bolest v pupku, která se může později otupit. U tohoto onemocnění je nutná předběžná konzervativní terapie, fyzioterapeutická léčba a použití antibakteriálních látek..
Zánět pobřišnice. Zánětlivý proces břišní dutiny způsobený bakteriemi, mikroby, častěji Escherichia coli a stafylokoky. Léčba peritonitidy závisí na stupni onemocnění, včasné návštěvě kliniky. Na počátku onemocnění tělo bojuje s bakteriemi, poté se objeví příznaky: úbytek hmotnosti, horečka, ospalost, sucho v ústech, rychlý srdeční rytmus.

Lékařská diagnóza slepého střeva

Nouzové akce a taktika zdravotnického pracovníka do značné míry určují výsledek vzniklé nemoci. Podezření lékaře nebo zdravotní sestry na apendicitidu během vyšetření pacienta, palpace břicha, správně sestavená anamnéza jsou doplněny analýzou moči, krve na obsah leukocytů. Laboratorní výsledek ukazuje zvýšený obsah leukocytů. Toto je potvrzení slepého střeva..

Jsou možné další diagnostiky:

Ultrazvuk slepého střeva;
CT vyšetření;
MRI;
Diagnostická laparoskopie je nejinformativnější vyšetřovací metoda, která vám umožní přesně určit typ zánětu.

Konečný výsledek podle jmenování operace dává chirurg.

Atypické formy akutní apendicitidy

Formy se liší ve známkách v závislosti na umístění slepého střeva v těle a jsou doprovázeny bolestí na různých místech.

Pánevní apendicitida. Když se slepé střevo nachází v pánvi. Průjem, bolestivé močení a bolesti v tříslech jsou běžné..
Subhepatická apendicitida. Je to vzácné. Bolestivé pocity vznikají v žlučníku, v pravém hypochondriu.
Levostranná apendicitida. Vnitřní orgány jsou umístěny v zrcadlové poloze.
Mediální. Je to extrémně vzácné, proces slepého střeva se nachází vedle tenkého střeva. Vyvíjí se silná bolest, horečka, zvracení.
Retrocecal. Orgán se nachází v blízkosti pravé ledviny. Bolesti dolní části zad a močového měchýře, častý příznak průjmu.

Léčba zánětu slepého střeva

Dnes je uznáván jediný způsob léčby akutní apendicitidy - operativní.

Apendektomie je operace k odstranění zaníceného apendixu. Chirurgický zákrok se provádí v celkové nebo lokální anestézii. Volba úlevy od bolesti je dána přítomností doprovodných patologií. Celková anestézie je vhodnější pro lidi s onemocněním nervového systému, se zvýšenou nervovou vzrušivostí, nadváhou.

Metody: klasická chirurgická metoda a laparoskopická apendektomie. Druhá výhoda má řadu důvodů:

Krátké období zotavení;
Lokální anestézie;
Minimální trauma břišní dutiny;
Minimální komplikace;
Kosmetický účinek;
Doba trvání operace (1 hodina).

Apendicitida je vážnou hrozbou pro lidský život, pokud není ponechána bez dozoru. Toto je nejčastější chirurgické onemocnění, které každoročně postihuje 1 ze 200 lidí. Odrůdy klinické formy a její klasifikace jsou složité. Každý člověk by si měl být vědom existence takové nemoci, aby správně, rychle reagoval na příznaky a nezaměňoval ji s jinou nemocí.

Pokud se v těle objeví něco nepochopitelného, okamžitě vyhledejte pomoc lékaře. Toto je nejčastější onemocnění mezi dětmi, mladými a středními ve věku 20–40 let. Těhotné ženy jsou nejvíce náchylné kvůli snížené imunitě, časté zácpě, kvůli pohybu vnitřních orgánů. Péče o sebe a zdraví svých blízkých je nejlepší cesta k dlouhému, zdravému a šťastnému životu!

Akutní apendicitida

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Clinical Protocols MH RK - 2018

obecná informace

Stručný popis

Schválený
Smíšená komise pro kvalitu lékařských služeb
Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
ze dne 4. března 2019
Protokol č. 61

Akutní zánět slepého střeva - akutní nespecifický zánět slepého střeva.

Název protokolu: Akutní apendicitida

Kódy ICD-10:

Kód

název

K35
K35.0
K35.1
K35.9
K36
K37
K38
K38.0
K38.1
K38.2
K38.3
K38.8
K38.9

Akutní apendicitida
Akutní apendicitida s generalizovanou peritonitidou
Akutní apendicitida s peritoneálním abscesem
Akutní apendicitida, blíže neurčená
Jiné formy slepého střeva
Apendicitida, blíže neurčená
Další nemoci slepého střeva
Hyperplazie slepého střeva
Apendikulární kameny
Dodatek divertikl
Příloha píštěle
Jiné určené choroby slepého střeva
Nespecifikovaná choroba slepého střeva

Datum vývoje protokolu: 2014 (revize 2018)

Zkratky použité v protokolu:

(Neoperativní léčba) léčba bez chirurgického zákroku

Uživatelé protokolu: chirurgové, lékaři a pohotovostní lékaři, porodníci-gynekologové, urologové, praktičtí lékaři, terapeuti, specialisté na infekční nemoci, urologové, anesteziologové-resuscitátoři, záchranáři.

Kategorie pacientů: dospělí, těhotná.

K posouzení úrovně důkazů a třídy doporučení k aktuálním problémům v diagnostice a léčbě akutního zánětu slepého střeva členové konference konsensu (3. světový kongres WSES, Jeruzalém, Izrael, 2015) a členové rady WSES využili Oxfordský systém pro hodnocení spolehlivosti důkazů a síly doporučení 2011 (Oxford Úředník pro medicínu založenou na důkazech 2011 Úrovně důkazů) [1, 2].

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

Klasifikace

periappendikulární absces (předoperační detekce)
periappendikulární absces (intraoperační detekce)
zánět pobřišnice
retroperitoneální flegmon

Diagnostika

DIAGNOSTICKÉ METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY

Diagnostická kritéria

Stížnosti:

bolest v pravém dolním kvadrantu břicha (v pravé kyčelní oblasti) s typickým umístěním přílohy;
nevolnost, 1-2krát zvracení na počátku onemocnění;
anorexie;
suchá ústa.

Anamnéza:

bolest se objeví náhle, začíná v epigastriu (Kocher-Volkovichův typ) nebo v paraumbilické oblasti (Kümmelův příznak), po 2-3 hodinách se pohybuje a je lokalizována v pravém dolním kvadrantu břicha (pravá iliakální oblast) s typickým umístěním slepého střeva.

Vyšetření:
1) Posouzení stavu pacienta.
Celkový stav katarální a flegmonální apendicitidy je relativně uspokojivý.
Při destruktivní apendicitidě komplikované rozsáhlou peritonitidou, břišní sepsí, septickým šokem může být tento stav závažný nebo extrémně závažný - pacient je přijat na jednotku intenzivní péče, aby implementoval screeningový program Sepsis a stanovil množství předoperační přípravy. Všechna diagnostická opatření jsou v OARIT prováděna souběžně s intenzivní syndromickou terapií!

2) Identifikace fyzických příznaků akutní apendicitidy.
Pacienti jsou nejčastěji léčeni flegmonózní apendicitidou. Tělesná teplota je zvýšena (37,0-38,5 0 ° C). Jazyk je pokrytý, trochu suchý. Tachykardie. Při palpaci v pravém dolním kvadrantu břicha, v pravé kyčelní oblasti, je stanovena Dielafoyova triáda (s typickým umístěním přílohy):

bolestivost,
lokální ochranné svalové napětí (lokální obrana svalů),
hyperestézie.

Specifické příznaky akutní apendicitidy jsou pozitivní (Rovzing, Voskresensky, Razdolsky, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3) Identifikace fyzických známek peritonitidy: příznaky peritoneálního podráždění (Shchetkin-Blumberg, Kullenkampf), nadýmání, potlačení peristaltiky.

Rovzingův příznak (patognomický příznak) - levou rukou skrz břišní stěnu je sigmoidní tlusté střevo přitlačeno na křídlo ilia a blokuje lumen; pravá ruka produkuje trhané pohyby v projekci sestupného tračníku, zatímco bolest se objevuje v pravé ileální oblasti.
Dielafoyova triáda - syndrom lokální bolesti, svalové napětí a hyperestézie v pravém dolním kvadrantu břicha.
Sitkovského symptom - zvýšená bolest v poloze pacienta na levé straně (typičtější pro opakované záchvaty apendicitidy).
Příznak Bartomier-Michelson - zvýšená bolest při palpaci pravé kyčelní oblasti v pozici pacienta na levé straně (proces je přístupnější palpaci).
Razdolského symptom - se symetrickým komparativním úderem pravé a levé kyčelní oblasti je zaznamenána hyperestézie vpravo.
Příznak Voskresenského (příznak „košile“ nebo „skluzu“) - klouzavý pohyb se provádí přes košili od klenby k tříselnému vazu a zpět doleva a doprava, přičemž je zaznamenána hyperestézie, výrazné zvýšení bolesti vpravo.
Copeův příznak - v poloze pacienta na zádech se pravá dolní končetina ohnutá v kolenním kloubu otáčí směrem ven - v důsledku napětí vnitřního obturátorového svalu se bolest objevuje v hloubce pánve vpravo a nad ňadry. Příznak Cope může být pozitivní u gynekologických onemocnění..
Obraztsovův příznak - v poloze na zádech je pacientova prodloužená pravá noha zvednutá a je žádána, aby ji pomalu spouštěla, zatímco pacient cítí hlubokou bolest v bederní oblasti vpravo kvůli bolestivému napětí iliopsoasového svalu. Obraztsovův příznak je charakteristický pro retrocekální, retroperitoneální apendicitidu.
Příznak Taranenko-Bogdanova (apendicitida u těhotných žen) - oslabení bolesti v pravé kyčelní oblasti v poloze na levé straně a zvýšená bolest v poloze na pravé straně v důsledku tlaku těhotné dělohy na zánětlivý proces.
Příznak Shchetkin-Blumberg - s palmárním povrchem 2-4 prstů ruky, hladce zatlačte na přední břišní stěnu, držte ruku v této poloze po dobu několika sekund a poté ruku vytáhněte, zatímco pacient zaznamenává prudký nárůst bolesti.
Kullenkampfův příznak (příznak podráždění pánevního pobřišnice) - při rektálním a vaginálním vyšetření je určena ostrá bolestivost v projekci Douglasova prostoru.

Aby se zabránilo diagnostickým chybám, je třeba vzít v úvahu zvláštnosti klinických projevů akutní apendicitidy v závislosti na umístění slepého střeva, klinické a morfologické formě, pohlaví a věku a je také nutné pamatovat na to, že léčba před přijetím na kliniku (léky proti bolesti, antibiotika, detoxikační terapie) zkresluje klinický obraz.

S atypickým umístěním slepého střeva (vzestupné, střední, pánevní, retrocekální nebo retroperitoneální, levé) má bolestivý syndrom vhodnou lokalizaci, zatímco svalové napětí charakteristické pro typické umístění slepého střeva chybí v pravém dolním kvadrantu.

Při vzestupném uspořádání je bolest lokalizována v pravém hypochondriu a může simulovat kliniku biliární koliky nebo peptického vředu, často doprovázenou opakovaným zvracením v důsledku podráždění dvanáctníku.

Při mediálním umístění je proces umístěn v blízkosti kořene mezenterií tenkého střeva, bolest je lokalizována mediálně v pupeční oblasti, doprovázená opakovaným zvracením v důsledku reflexního podráždění kořene mezenterie.

U pánevního místa je bolest lokalizována v dolní části břicha, nad ňadry, v oblasti pravých třísel, simuluje gynekologická onemocnění, často jsou časté nutkání na stolici, řídká stolice, časté bolestivé močení, břicho zůstává měkké, je stanoven Copeův příznak. Pokud existuje podezření na pánevní apendicitidu, je indikováno vaginální a rektální vyšetření, které odhalí bolestivost v Douglasově prostoru, přítomnost výpotku, infiltrace, gynekologické patologie.

Při retrocekálním nebo retroperitoneálním uspořádání není bolest v pravé kyčelní oblasti zřetelná, nedochází k hyperestézii, obraně svalů a Shchetkin-Blumbergův příznak na přední břišní stěně, Obraztsovův příznak je určen kvůli podráždění iliopsoasového svalu, v blízkosti močovodu mohou být dysurické jevy.

Levostranné uspořádání přílohy je extrémně vzácné: s obráceným uspořádáním vnitřních orgánů nebo s pohyblivým slepým střevem s dlouhým mezenteriem. Všechny místní příznaky apendicitidy se nacházejí v levé kyčelní oblasti.

Vlastnosti sémiotiky určitých klinických a morfologických forem akutní apendicitidy, apendicitidy u těhotných žen, u starších pacientů:

s katarální apendicitidou obecný stav netrpí, neexistují žádné příznaky peritoneálního podráždění;
s empyémem slepého střeva nejsou pozorovány příznaky pohybu bolesti (Kocher-Volkovich, Kummel), bolest je lokalizovaná, pulzující povahy, doprovázená zimnicí se zvýšením teploty na 38-39 ° C, často chybí lokální obrana svalů a další příznaky podráždění peritoneu;
s gangrenózní apendicitidou může být tělesná teplota normální nebo podnormální (pod 36 0 C), neodpovídá úrovni tachykardie - více než 100 úderů za minutu ("toxické nůžky"), intenzita syndromu bolesti je výrazně snížena, příznaky podráždění peritoneu jsou výraznější;
s perforovanou apendicitidou se okamžik perforace projevuje ostrou bolestí na pozadí snížení intenzity bolesti v důsledku gangrény slepého střeva, objevují se příznaky podráždění pobřišnice, příznaky endogenní intoxikace;
u akutní apendicitidy u těhotných žen jsou potíže s diagnostikou způsobeny nedostatkem bolestivého syndromu, přítomností nevolnosti, zvracení, periodické bolesti v dolní části břicha u žen během normálního průběhu těhotenství; pohyb bolesti je charakteristický (příznaky Kocher-Volkovich, Kummel), lokalizace bolesti ve druhé polovině těhotenství je vyšší než typická projekce, zatímco její zesílení je zaznamenáno v poloze na pravé straně (Taranenko-Bogdanova), lokální svalové napětí je slabé, zejména v pozdním těhotenství ( v důsledku roztažení přední břišní stěny, stejně jako lokalizace slepého střeva s procesem za zvětšenou dělohou);
u starších a senilních lidí se na pozadí aterosklerózy nebo trombózy apendikulární arterie vyvíjí primární gangrenózní apendicitida, která začíná ostrou lokální bolestí, která později ustoupí, místní svalová obrana není odlišná kvůli svalové relaxaci související s věkem, nicméně je vyslovován příznak Shchetkin-Blumberg.

Diagnóza komplikací akutní apendicitidy:
Apendikulární infiltrát je konglomerát orgánů a tkání svařených dohromady, který se nachází kolem zaníceného vermiformního apendixu. Vyvíjí se po 3-5 dnech od nástupu onemocnění v důsledku předčasného odvolání pacienta k lékaři nebo v důsledku diagnostické chyby v přednemocniční nebo lůžkové fázi. Bolest ustupuje, celkový stav pacienta netrpí, tělesná teplota je subfebrilní, v pravém dolním kvadrantu břicha (s typickým umístěním slepého střeva) je patrná infiltrace, nejsou žádné známky podráždění pobřišnice. Důležitá je důkladná anamnéza: jsou odhaleny příznaky pohybu bolesti (Kocher-Volkovich, Kummel) a komplex příznaků charakteristický pro nástup apendicitidy. Existují 2 možné výsledky pro vývoj apendikulárního infiltrátu: resorpce a tvorba abscesu.

Periappendikulární absces je výsledkem apendikulárního infiltrátu: během sledování v nemocnici se u pacienta znovu objeví bolest v projekci apendikulárního infiltrátu, vyvine se systémová zánětlivá reakce (horečka, tachykardie, zvýšení hladiny leukocytů), ultrazvuk odhalí zaoblenou tvorbu dutiny s hypo- nebo anechogenním obsahem pyogenní kapsle.

U peritonitidy bez sepse jsou stanoveny bolesti břicha, silná tachykardie, svalové napětí, pozitivní příznaky podráždění peritoneu.

S rozvojem břišní sepse se k místním projevům (bolest břicha, svalové napětí, pozitivní příznaky podráždění peritoneu) přidávají 2 nebo více kritérií SIRS:

tělesná teplota nad ≥ 38 ° C nebo ≤ 36 ° C,
tachykardie ≥ 90 / min, tachypnoe> 20 / min,
leukocyty> 12 x 109 / l nebo 9 / l nebo přítomnost> 10% nezralých forem).

Při těžké břišní sepse se vyvíjí orgánová dysfunkce:

hypotenze (SBP
hypoperfuze (akutní změna duševního stavu, oligurie, hyperlaktatacidémie).

Při septickém šoku se vyvíjí hypotenze, která je rezistentní vůči kompenzaci BCC, stejně jako hypoperfúze tkání a orgánů..
Diagnostika v této kategorii pacientů může být obtížná: poruchy vědomí, bolestivý syndrom, klasické peritoneální příznaky nejsou definovány nebo nejsou vyjádřeny; zpravidla existují známky enterální nedostatečnosti (nadýmání, nedostatek peristaltiky), stejně jako pastózní přední břišní stěna.

Diagnostická účinnost systému klinického hodnocení Alvarado) podle doporučení WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. Systém klinického hodnocení Alvarado založený na fyzikálním vyšetření a laboratorních parametrech je dostatečně účinný, aby vyloučil akutní apendicitidu: se skóre méně než 5 (0-4) je apendicitida nepravděpodobná (LE: 1) [5].
2. Klinický skórovací systém Alvarado není dostatečně specifický pro diagnostiku akutní apendicitidy (LE: 1) [5].
3. Dosud neexistuje žádný ideální, klinicky použitelný diagnostický systém hodnocení s vysokou citlivostí a specificitou (LE 1 KR B) [5].

Alvarado stupnice

WSES	-	World Journal of Emergency Surgery
OARIT	-	Oddělení anesteziologie, reanimatologie, intenzivní péče
Tepová frekvence	-	Tepová frekvence
PEKLO	-	arteriální tlak
ZAHRADA	-	systolický tlak
DBP	-	diastolický tlak
UD	-	úroveň důkazů
KR	-	třída doporučení
HEC	-	hydroxyethylovaný škrob
EKG	-	elektrokardiogram
Ultrazvuk	-	ultrazvukový postup
CT vyšetření	-	CT vyšetření
MRI	-	Magnetická rezonance
EFGDS	-	esophagofibrogastroduodenoscopy
UAC	-	obecná analýza krve
Bhak	-	chemie krve
ALT	-	alaninaminotransferáza
AST	-	aspartátaminotransferáza
APTT	-	aktivovaný parciální tromboplastinový čas
INR	-	mezinárodní normalizovaný poměr
HIV	-	Virus AIDS
KSC	-	acidobazický stav
AE	-	otevřená apendektomie
LAE	-	laparoskopická apendektomie

ZNAKY	Body
Bolest v pravé kyčelní oblasti	2
Nevolnost nebo zvracení	1
Anorexie	1
Migrace bolesti z epigastrické nebo paraumbilické oblasti do pravé kyčelní oblasti	1
Místní svalové napětí v pravé kyčelní oblasti	1
Nárůst teploty> 37,5 ° C	1
Leukocytóza> 10x10 9 / l	2
Posun počtu leukocytů doleva (neutrofily> 75%)	1
Celkový	deset

0-4 body	akutní zánět slepého střeva je nepravděpodobný
5-6 bodů	nejednoznačné hodnocení (nelze vyloučit)
7-8 bodů	akutní zánět slepého střeva je pravděpodobný
9-10 bodů	Vysoká pravděpodobnost akutní apendicitidy

Laboratorní výzkum:

kompletní krevní obraz: leukocytóza;
obecná analýza moči;
doba srážení, doba krvácení;
mikroreakce;
krevní test na HIV;
krevní skupina a RH faktor;

Další:

UAC s rozšířenými leukoformulami: posun leukoformulí doleva;

biochemický krevní test podle indikací (ALT, AST, močovina, kreatinin, bilirubin, glukóza, celková bílkovina): v případě komplikace peritonitidou zvýšení hladiny močoviny, kreatininu;
C-reaktivní protein: zvýšená koncentrace C-reaktivního proteinu (0-49 mg / l nebo ≥ 50 mg / l) [5];

koagulogram 1 (protrombinový čas, fibrinogen, APTT, INR): koagulopatie (s komplikacemi břišní sepse);

elektrolyty;
KShchS;
stanovení hladiny D-dimerů (pro diferenciální diagnostiku);
stanovení hladiny laktátu v séru: laktátová acidóza (s komplikacemi břišní sepse);

prokalcitoninový test v krevní plazmě (kvantitativní imunoluminometrická metoda nebo semikvantitativní imunochromatografická expresní metoda): zvýšené hladiny prokalcitoninu (v případě komplikací s břišní sepsí);

stanovení hodinového výdeje moči;

definice CVP;
stanovení úrovně nitrobřišního tlaku.

Instrumentální výzkum:

bakteriologické vyšetření peritoneálního exsudátu, obsah dutiny periappendikulárního abscesu;
histologické vyšetření přílohy.

Další:
Doporučení WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
1. U pacientů s podezřením na apendicitidu se při stanovení indikací pro diagnostické zobrazování a volbu zobrazovací metody doporučuje individuální přístup v závislosti na pravděpodobnosti onemocnění, pohlaví a věku pacienta (LE: 2 CR B) [5];

2. U těhotných pacientek s podezřením na akutní apendicitidu je CT kontraindikováno pro diferenciální diagnostiku, doporučuje se MRI (LE: 2 KR B) [5].

Ultrazvuk břišní dutiny (LE: 2 CR B) [5]: průměr slepého střeva je 6-7 mm, nekontraktilní, přítomnost výpotku v pravé kyčelní oblasti, přítomnost infiltrace nebo abscesu, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině;

diagnostická laparoskopie (LE 2 KR B) [5]: vizualizace zaníceného vermiformního apendixu, fibrinu, výpotku v pravé kyčelní oblasti, břišní dutiny;
CT je striktně v souladu s indikacemi pro diferenciální diagnostiku - v přítomnosti CT v nemocnici stabilní hemodynamika pacienta (LE 1 KR A) [5] (kontraindikováno u těhotných žen a dětí do 18 let!): Průměr slepého střeva je 6-7 mm, stěna je zesílená, lumen je neredukovatelný apendicolitis, přítomnost výpotku v pravé kyčelní oblasti, přítomnost infiltrace nebo abscesu;
MRT podle indikací pro diferenciální diagnostiku - za přítomnosti MRT v nemocnici, stabilní hemodynamika pacienta (alternativa k CT u těhotných žen a dětí do 18 let věku) (LE: 2 KP B) [5]: průměr procesu je 6-7 mm, stěna je zesílená, lumen je neredukovatelný apendicolitis, přítomnost výpotku v pravé kyčelní oblasti, přítomnost infiltrace nebo abscesu;
EKG, konzultace terapeuta;
prostý rentgen hrudníku;
prostá rentgenografie břišních orgánů: pro diferenciální diagnostiku s perforovaným gastroduodenálním vředem;
EFGDS: pro diferenciální diagnostiku s onemocněním žaludku.

Indikace pro odbornou konzultaci:

konzultace s terapeutem, aby se vyloučila souběžná patologie;
konzultace s urologem, gynekologem a dalšími úzkými specialisty - podle indikací pro diferenciální diagnostiku.

Diagnostický algoritmus: (diagram)

1. Shromažďování stížností, anamnézy a života
2. Fyzikální vyšetření (vyšetření, palpace, perkuse, auskultace, stanovení hemodynamických parametrů - srdeční frekvence, krevní tlak, rektální vyšetření):
1) Hodnocení stavu, identifikace známek systémové zánětlivé reakce, endotoxikóza, hemodynamické poruchy.
2) Identifikace fyzických příznaků akutní apendicitidy.
3) Identifikace fyzických příznaků peritonitidy.

Diferenciální diagnostika

Diagnóza	Odůvodnění pro různé- sociální diagnostika	Výzkum	Kritéria pro vyloučení akutní apendicitidy
Perforace- bolavý vřed	Přítomnost obecných klinických příznaků: Epigastrická bolest Bolest v pravém dolním kvadrantu břicha	Vyšetření Instrumentální vyšetření (EFGDS, prostá rentgenografie břišních orgánů)	"Dýka" epigastrická bolest Ulcerativní historie Deskové napětí svalů přední břišní stěny EFGDS: přítomnost vředové vady s perforovaným otvorem Prostý rentgen břišních orgánů: přítomnost rentgenového signálu perforace dutého orgánu - pneumoperito-neum
Pravostranná renální kolika	Přítomnost obecných klinických příznaků: Bolest v pravém dolním kvadrantu břicha	Vyšetření Instrumentální vyšetření (ultrazvuk břišní dutiny, prostá rentgenografie břišních orgánů, vylučovací urografie) Laboratorní výzkum	Bolest je akutní, paroxysmální Přítomnost dysurických jevů Nedostatek svalový vzdor, hyperestézie v pravém dolním kvadrantu břicha Ultrazvuk: zvětšení ledvinné pánve, zvětšení pravé ledviny, kameny v močovodu Jednoduchá rentgenografie, urografie: kameny v pravém močovodu V OAM: makro nebo mikrohematurie
Pravostranná pyelitida (pyelonefritida)	Přítomnost obecných klinických příznaků: Bolest v pravé bederně-kyčelní oblasti břicha nebo v mezo- gastria Umět Příznak Obraztsova je určen	Vyšetření Instrumentální vyšetření (ultrazvuk břišní dutiny, prostá rentgenografie břišních orgánů, vylučovací urografie) Laboratorní výzkum	Bolest začíná subakutní, tupá, praskající Vysoká teplota (do 39 0 C a vyšší) 1-2 dny po nástupu bolesti Historie ICD, těhotenství, pyelonefritida, adenom prostaty Nedostatek svalového vzdoru, hyperestézie v pravém dolním kvadrantu břicha Ultrazvuk: pyelektáza, případně kalkul v močovodu Jednoduchá radiografie, urografie: pyelektáza, možná přítomnost zubního kamene v močovodu V OAM: pyurie
Akutní cholecystitida	Přítomnost obecných klinických příznaků: Bolest v pravém hypochondriu (možná s vysokým umístěním procesu)	Vyšetření Instrumentální vyšetření (ultrazvuk břišní dutiny)	Paroxysmální bolest Opakované zvracení Bolest spojená s konzumací tučných smažených jídel Při palpaci je určen zvětšený, napjatý, bolestivý žlučník Ultrazvuk: příznaky akutní cholecystitidy
Akutní gastroenteritida	Přítomnost obecných klinických příznaků: Bolest v epigastriu	Vyšetření Laboratorní výzkum	Opakované zvracení Několik řídkých stolic s hlenem Historie faktoru provokujícího jídlo Absence lokální bolesti, svalové napětí, hyperestézie, negativní příznaky apendicitidy Vylepšená peristaltika
Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů (salpingitida, ooforitida, salpingoophoritida)	Přítomnost obecných klinických příznaků: Bolest v pravé ilio-slabinové oblasti, hypogastrium	Vyšetření Instrumentální vyšetření (ultrazvuk břišní dutiny)	Dysurické jevy Nadýmání Patologický výtok z genitálního traktu Historie pohlavního styku během menstruace Náhodný sex Na zrcadlech: zánětlivá endocervicitida, serózní nebo hnisavý výtok V bimanuální studii: přílohy nejsou jasně definovány, bolestivé, oteklé, husté konzistence, v chronickém procesu - závažnost v oblasti příloh; Ultrazvuk: přítomnost tekutiny v zadním prostoru, přítomnost tekutiny ve vejcovodech, zesílení stěn vejcovodů

Léčba

Přípravky (účinné látky) používané při léčbě

Amikacin (Amikacin)

Aminofylin (aminofylin)

Peroxid vodíku (Peroxid vodíku)

Gentamicin

Heparin

Hydrokortison

Dextróza

Ibuprofen (ibuprofen)

Ketoprofen (Ketoprofen)

Ketorolac (Ketorolac)

Levofloxacin

Metoklopramid (metoklopramid)

Metronidazol (metronidazol)

Morfium

Chlorid sodný

Neostigmin methylsulfát

Omeprazol (omeprazol)

Plazma, čerstvě zmrazená

Povidon - jód (Povidon - jód)

Prednisolon

Tramadol (tramadol)

Trimeperidin

Famotidin (Famotidin)

Flukonazol (flukonazol)

Furosemid (Furosemid)

Chlorhexidin (chlorhexidin)

Cefepime

Cefoperazon (Cefoperazon)

Cefotaxim (cefotaxim)

Ceftazidime (Ceftazidime)

Ceftriaxon (Ceftriaxon)

Cefuroxim

Ciprofloxacin (ciprofloxacin)

Adrenalin

Suspenze erytrocytů byla leukofiltrována

Etamsylát

Ethanol

Léčba (ambulance)

TAKTIKA LÉČBY NA AMBULATORNÍ ÚROVNI:
Akutní apendicitida, stejně jako předpoklad / pochybnost v diagnóze „akutní apendicitida“ jsou základem pro okamžité tísňové volání a odeslání pacienta do specializované chirurgické nemocnice bez laboratorních a instrumentálních studií v poliklinice.

V přednemocniční fázi je zakázáno podávat léky proti bolesti, používat koupele, teplo, chlad.

V případě nestabilní hemodynamiky (destruktivní apendicitida komplikovaná peritonitidou, břišní sepse, septický šok) léčebná opatření zaměřená na stabilizaci hemodynamiky zahájí lékaři polikliniky před příjezdem sanitky a pokračují sanitním týmem na cestě do chirurgické nemocnice.

Bezdrogová léčba: ne

Léčba drogami

Seznam základních léků (se 100% pravděpodobností užívání):

Skupina drog	Mezinárodní nechráněný název drogy	Dávka	Způsob aplikace	Úroveň důkazů
Infuzní roztoky	Chlorid sodný	Infuzní roztok 0,9% 200,0 ml, 400,0 ml	i / v	A
Infuzní roztoky	Dextróza	Infuzní roztok 5%, 10% 200,0 ml, 400,0 ml	i / v	A
Glukokortikosteroidy	Hydrokortison	Injekční roztok 125-250 mg	intravenózní kapání nebo tryskání	V
Glukokortikosteroidy	Prednison 60-120 mg	Injekční roztok 60-120 mg	intravenózní kapání nebo tryskání	V
Alfa a beta adrenomimetikum	Adrenalin	Injekční roztok 0,18% -1 ml	i / v. s / c, i / m i / v pomalu 0,5 ml ve 20 ml 40% roztoku glukózy	V

Seznam doplňkových léků (je pravděpodobné, že budou použity méně než 100%): žádný.

Chirurgický zákrok: ne.

Další řízení: doporučení do nemocnice.

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod v poliklinice: včasnost odeslání do nemocnice.

Léčba (nemocnice)

TAKTICKÁ LÉČBA NA STACIONÁRNÍ ÚROVNI

1) Akutní apendicitida je indikací pro urgentní operaci.
Kontraindikace k chirurgickému zákroku:
- apendikulární infiltrát vytvořený před operací;
- septický šok (je zobrazena předoperační příprava do 2 hodin).
Kontraindikace slepého střeva stanovené během operace:
- hustý neoddělitelný infiltrát, identifikovaný během operace.

2) U infiltrátu slepého střeva detekovaného před operací je indikována konzervativní léčba.

3) V případě uvolněného infiltrátu slepého střeva, který je odhalen během operace, je zobrazeno tupé oddělení infiltrátu a apendektomie.

4) S periappendikulárním abscesem bez známek průniku do břišní dutiny, identifikovaným před operací, je zobrazeno:
- perkutánní drenáž abscesové dutiny (za přítomnosti technických a lidských zdrojů) (LE 2 KR V) [5];
- otevření a odtok abscesu, pokud je to možné, extraperitoneálním přístupem (při absenci technických a lidských zdrojů pro perkutánní odtok dutiny abscesu) (LE: 2 KR V) [5].

5) V případě periappendikulárního abscesu bez známek průniku do břišní dutiny, odhaleného intraoperačně, je indikováno otevření a odtok dutiny abscesu.

6) V pochybných případech (přítomnost / nepřítomnost akutní apendicitidy), jakož i za účelem diferenciální diagnostiky s jinými akutními onemocněními břišní dutiny a malé pánve je indikována diagnostická laparoskopie (pokud je v lékařském zařízení endovideochirurgický komplex).

7) Při absenci endovideochirurgického komplexu, pokud nelze definitivně vyloučit akutní zánět slepého střeva, je otázka rozhodnuta ve prospěch nouzové operace.

8) Při průměrné úrovni rizika podle Alvorada (5–8 bodů), pokud nelze vyloučit nebo potvrdit akutní zánět slepého střeva (při absenci známek podráždění pobřišnice!), Je přípustné sledovat pacienta v dynamice na chirurgickém oddělení po dobu 12/24 hodin s dynamickou diagnostikou zobrazování (LE 2 KR B) [5], přičemž se doporučuje empirická antibiotická léčba.

9) Pokud pacient odmítne operaci, je na chirurgickém oddělení předepsán průběh antibakteriální a symptomatické léčby, pokud pacient odmítne hospitalizaci, pacient je upozorněn na důsledky odmítnutí, odmítnutí je zdokumentováno, majetek je převeden na kliniku v místě bydliště.

10) Vlastnosti chirurgické taktiky pro akutní apendicitidu u těhotných žen:

v před a pooperačním období je těhotná žena pod dynamickým dohledem chirurga a porodníka-gynekologa, přijímá se konsensuální rozhodnutí o antibiotické terapii, o dalším řízení, podle indikací jsou předepsány léky, které snižují tón dělohy, konzultace s dalšími odborníky;
s klinickým obrazem katarální a flegmonózní apendicitidy při porodu se doporučuje provést co nejdříve další apendektomii [6];

v případě klinického obrazu gangrenózní a perforované apendicitidy během porodu se doporučuje inhibice porodu, urgentní apendektomie a další stimulace porodu [6];
s klinickým obrazem akutní apendicitidy u pacienta s plánovaným operativním porodem se doporučuje jednostupňový císařský řez a apendektomie;
laparoskopie by neměla být považována za první volbu apendektomie u těhotných žen (LE: 1 CR B) [5, 7].

Tabulka pozorování pacientů, směrování pacientů

Neléková léčba
Režim - polopenze, strava - snadno stravitelné jídlo.

Léčba drogami

Seznam základních léků (se 100% pravděpodobností užívání):

Skupina drog	Mezinárodní nechráněný název drogy	Dávka		Způsob aplikace		Úroveň důkazů
Narkotické analgetikum pro úlevu od bolesti v pooperačním období	Morfin hydrochlorid	1% -1 ml		v / m		V
Narkotické analgetikum pro úlevu od bolesti v pooperačním období	Trimeperidin	injekční roztok 2% - 1 ml		v / m		V
Kombinované analgetikum - v pooperačním období	Tramadol	100 mg - 2 ml	v / m		A
Nenarkotická analgetika	Ketoprofen	Tobolka 50mg, injekční roztok 100mg / 2ml, roztok pro i / v 50mg / ml -2 ml. Pro intramuskulární injekci - 100 mg (1 ampulka). Gel pro aplikaci na bolestivá místa.	i / m, i / v, uvnitř		V
Nenarkotická analgetika	Ketorolac	10-30 mg	i / m, i / v, uvnitř		V
Nenarkotická analgetika	Ibuprofen	Infuze 400 mg, 800 mg ve 100 nebo 200 ml tělesné. řešení. Perorální suspenze 100 mg / 5 ml, krém pro vnější použití, 20 g, 50 g, 100 g, záložka. 200 mg	Intravenózně, ústy, krém pro vnější použití		V
Cefalosporiny 2. generace	Cefuroxim	Prášek 750 mg pro přípravu roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání každých 8 hodin	i / m, i / v		A
Cefalosporiny 3. generace	Ceftazidim	1 g každých 8-12 hodin nebo 2 g každých 12 hodin	i / m, i / v		A
Cefalosporiny 3. generace	Ceftriaxon	Prášek 1 g na přípravu roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání každých 12 hodin	i / m, i / v		A
Cefalosporiny 3. generace	Cefotaxim 1 g	Prášek 1 g na přípravu roztoku pro intramuskulární a intravenózní podání každých 12 hodin	i / m, i / v		A
Cefalosporiny 3. generace	Cefoperazon	2-4 g každých 12 hodin	i / m, i / v		A
Cefalosporiny 4. generace	Cefepim	2 g	i / m, i / v		A
Aminoglykosidy	Gentamicin	0,4 mg / kg	i / v, i / m		V
Aminoglykosidy	Amikacin	10-15 mg / kg	i / v, i / m		A
Fluorochinolony	Ciprofloxacin	Tablety 250 mg - 500 mg, infuzní roztok 0,2% - 100 ml	uvnitř, i / v		V
Fluorochinolony	Levofloxacin	Tablety 250-750 mg, infuzní roztok 0,5% -100 ml	uvnitř, i / v		A
Nitroimidazoly	Metronidazol	500 mg	i / v, uvnitř		V
Antifungální látka azolové skupiny	Flukonazol	2 mg / ml	iv pomalý- ale do 60 minut		A
Anticholinesterázové činidlo k prevenci a léčbě atonie střev	Neostigmina methylsulfát	10-15 mg	uvnitř, i / m, i / v		V
Prokinetické, antiemetické	Metoklopramid	5-10 mg	uvnitř, i / m, i / v		V
Antiseptikum pro ošetření pokožky a drenážních systémů	Povidon - jód	10% roztok	navenek		V
Antiseptický	Chlorhexidin	0,05% vodný roztok	navenek		A
Antiseptický	Ethanol	70% roztok	navenek		A
Antiseptický	Peroxid vodíku	3% roztok	navenek		V
Infuzní roztoky, regulátory rovnováhy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy	Chlorid sodný	0,9% roztok 200,0 ml, 400,0 ml	i / v odkapávat		A

Skupina drog	Mezinárodní nechráněný název drogy	Způsob aplikace	Úroveň důkazů
Antisekreční léčivo - inhibitor protonové pumpy	Omeprazol	Pilulky 40 - 80 mg / den	uvnitř	A
Antisekreční léčivo - blokátor histaminových receptorů	Famotidin	Pilulky 20 - 40 mg	uvnitř	A
Hemostatický lék	Etamsilat	Injekční roztok 12,5% - 2 ml	i / m, i / v hodinu před operací 250-500 mg	V
Přímý antikoagulant (k prevenci trombózy)	Heparin	5 000 - 1 000–2 000 IU / h	i / v	A
Smyčka močopudná	Furosemid	20 - 40 m, injekční roztok 1% - 2 ml

i / v, uvnitřAMyotropní antispazmodikum
Aminofylin0,12-0,24 g 5-10 ml 2,4% roztokui / v
zpomalitVAlfa a beta adrenomimetikumAdrenalinInjekční roztok 0,18% -1 mli / v, s / c, i / m i / v pomalu 0,5 ml ve 20 ml 40% roztoku glukózyKrevní složkySuspenze erytrocytů byla leukofiltrována,
podle označeníi / v
odkapávatAKrevní složkyČerstvá zmrazená plazma,
podle označeníi / v
odkapávatA

Chirurgický zákrok:

Laparoskopická apendektomie (LAE) je operací první volby v přítomnosti laparoskopického vybavení a dovedností (LE 1 KR A) [5]

Laparoskopicky asistovaná apendektomie
Tradiční (otevřená) apendektomie (SAE) z přístupu podle Volkovich-Dyakonova
Retrográdní apendektomie
Retroperitoneální apendektomie
Středová laparotomie, apendektomie
Perkutánní intervence (punkce a / nebo drenáž) u periapendikulárního abscesu
Otevření a vyprázdnění periappendikulárního abscesu
Otevření retroperitoneálního flegmonu

Předoperační příprava:

test na lokální anestetika během operace v lokální anestézii;
hygienická příprava místa chirurgického zákroku a celé přední břišní stěny;
katetrizace močového měchýře;
vyprázdnění močového měchýře;
vyšetření anesteziologem během operace v anestezii;
katetrizace periferních žil;
zavedení nazogastrické sondy a evakuace obsahu žaludku, aby se zabránilo regurgitaci (s destruktivní apendicitidou s rozšířenou peritonitidou);
v případě hemodynamických poruch a známek endotoxikózy: předoperační příprava v OARIT do 2 hodin od okamžiku hospitalizace (katetrizace centrální žíly, účinná hemodynamická léčba)
podle indikací - prevence tvorby trombů.

Antibiotická profylaxe, antibiotická terapie v souladu s doporučeními WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016 [5]:
Hlavními patogeny v apendicitidě jsou enterobakterie, streptokoky a anaeroby (zejména B. fragilis) [8, 9].
1. U pacientů s akutní apendicitidou se vždy doporučuje předoperační antibiotická profylaxe širokospektrými léky (LE: 1) [5]:

Jednorázové podání širokospektrých antibiotik 30 minut před operací intravenózně.

2. U pacientů s nekomplikovanou apendicitidou se nedoporučuje užívat antibiotika v pooperačním období (LE: 2 KP B) [5].
3. U pacientů s komplikovanou akutní apendicitidou se vždy doporučuje pooperační antibiotická léčba širokospektrými léky (LE: 2 KR B) [5].
4. Doporučený průběh antibiotické léčby je u dospělých pacientů 3–5 dní (LE: 2 KR B) [5].

Další řízení

Pooperační terapie:

za přítomnosti kliniky peritonitidy, břišní sepse - intenzivní a kombinovaná antibiotická léčba v souladu s Protokolem o diagnostice a léčbě peritonitidy [10].
empirická antibakteriální mono- nebo kombinovaná léčba podle zvoleného schématu zahájení léčby s přihlédnutím k očekávané flóře - podle indikací:

Cefalosporiny III. Generace, fluorochinolony, aminoglykosidy v monoterapii nebo v kombinaci s imidazoly (metronidazol), v průměrné jednorázové a denní dávce.

hodnocení účinnosti empirické antibiotické terapie za 48-72 hodin podle klinického obrazu a antibiotikogramu;
adekvátní úleva od bolesti na vyžádání (narkotikum, opioidní narkotikum, nenarkotická analgetika);
podle označení:

prevence parézy střevního traktu;
detoxikační terapie;
korekce koagulopatie;
prevence plicních komplikací;
antifungální terapie;
prevence akutních vředů.

Další management v nemocnici:

racionální terapie pooperačního období - viz výše;
denní hodnocení závažnosti stavu;
denní obvazy, prevence infekce ran;
s periappendikulárním abscesem, retroperitoneální flegmón, břišní sepse: kontrola zdroje;
kontrola drenáže (funkce drenáže, povaha a objem výtoku), odstranění drenáže v nepřítomnosti exsudátu, pokud je objem výtoku větší než 50,0 ml, odstranění drenáže se nedoporučuje, aby se zabránilo tvorbě břišního abscesu;
péče o nazogastrickou (nasointestinální) trubici, pokud je k dispozici;
Ultrazvuk, prostý rentgen břišní dutiny (podle indikací);
laboratorní studie dynamiky (UAC, BHAK, koagulogram, hladina laktátu, D-dimery, prokalcitonin v dynamice - podle indikací);
o absolutoriu se rozhoduje individuálně;
Indikace pro přesun na jednotku intenzivní péče a jednotku intenzivní péče:

nestabilní hemodynamika;
rozšířená peritonitida, břišní sepse, septický šok, PON;
zhoršení stavu spojeného se základním nebo souběžným onemocněním vyžadujícím intenzivní péči, monitorování;
podmínky vyžadující intenzivní péči za přítomnosti konkurenčních chorob.

Další management na klinice:

po propuštění - pozorování v poliklinice (o délce ambulantní léčby a otázce pracovní kapacity se rozhoduje individuálně);
prevence infekce rány na klinice: včasná revize rány, obvaz;
otázka odstranění stehů se rozhoduje individuálně;
Ultrazvuk v dynamice po výboji s vyřešeným apendikulárním infiltrátem - podle indikací;
omezení fyzické aktivity - do 3 týdnů od okamžiku propuštění z nemocnice;
6-8 týdnů po vyřešení infiltrátu slepého střeva podstoupí pacienti s recidivujícími příznaky apendicitidy intervalovou apendektomii (LE 2 CR B) [5], operaci volby - laparoskopickou apendektomii (LE 1 CR A) [5].

Doporučení a WSES, World Journal of Emergency Surgery, 2016, chování vyřešeného infiltrátu slepého střeva [5]:

Intervalová apendektomie se nedoporučuje u pacientů s vyřešeným infiltrátem slepého střeva (LE: 1) [5].
U pacientů s vyřešeným infiltrátem slepého střeva a recidivujícími příznaky apendicitidy se doporučuje intervalová apendektomie 6–8 týdnů po vyřešení infiltrátu slepého střeva (LE: 2 CR B) [5].
Pokud se intervalová apendektomie neprovádí 6-8 týdnů po vyřešení apendikulárního infiltrátu, doporučuje se vyšetřit chirurga a onkologa za účelem onkologické bdělosti a provést kolonoskopii [5, 11].

Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsaných v protokolu:

absence kliniky OA s konzervativní léčbou (infiltrát slepého střeva, odmítnutí chirurgické léčby nekomplikované apendicitidy);
úleva od bolesti břicha, projevy endogenní intoxikace, horečka, leukocytóza;
eliminace komplikací akutní apendicitidy;
chirurgické hojení ran.

Hospitalizace

INDIKACE HOSPITALIZACE S OZNAČENÍM TYPU NEMOCNICE

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:

stav po úspěšné konzervativní terapii apendikulárního infiltrátu (6-8 týdnů po resorpci infiltrátu).

Indikace pro pohotovostní hospitalizaci:

akutní zánět slepého střeva,
rozumný předpoklad / pochybnosti v diagnostice akutní apendicitidy.

Informace

Zdroje a literatura

Zápis ze zasedání Smíšené komise pro kvalitu zdravotnických služeb Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2018
1. 1. Pracovní skupina OCEBM Úrovně důkazů „Oxfordská úroveň důkazů 2011“. Oxfordské centrum pro medicínu založenou na důkazech. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 2. Howick J. a kol. Úrovně důkazů Oxford CEBM z roku 2011 (úvodní dokument). Oxfordské centrum pro medicínu založenou na důkazech. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 3. Národní klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu akutní apendicitidy. 2016. Moskva. Vývojová skupina: Sazhin A.V., Zatevakhin I.I., Fedorov A.V., Lutsevich O.E., Shulutko A.M., Ermolov A.S., Gulyaev A.A., Prudkov M.I., Lyadov K.V. 4. Pokyny pro urgentní operaci břišních orgánů. Editoval B.C. Saveliev. - M.: Medicine, 2004.5. Di Saverio S1, Birindelli A2, Kelly MD3, Catena F4, Weber DG5, Sartelli M6, Sugrue M7, De Moya M8, Gomes CA9, Bhangu A10, Agresta F11, Moore EE12, Soreide K13, Griffiths E14, De Castro S15, Kashuk J16, Kluger Y17, Leppaniemi A18, Ansaloni L19, Andersson M20, Coccolini F19, Coimbra R21, Gurusamy KS22, Campanile FC23, Biffl W24, Chiara O25, Moore F26, Fra Peitzman GP27 Costa D29, Maier RV30, Rizoli S31, Balogh ZJ32, Bendinelli C32, Cirocchi R33, Tonini V2, Piccinini A34, Tugnoli G34, Jovine E35, Persiani R36, Biondi A37, Scalea T38, Stahel P12, Ivatury G2040, Velmahos R39 Pokyny WSES Jerusalem pro diagnostiku a léčbu akutní apendicitidy. Svět J Emerg Surg. 2016 18. července; 11:34. doi: 10,1186 / s13017-016-0090-5. Sbírka E 2016. 6. Klinická chirurgie: národní směrnice: ve 3 svazcích / vyd. V.S. Savelyeva, A.I. Kirienko. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - T. II - str. 103 - 141. 7. Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M a kol. Systematický přehled a metaanalýza bezpečnosti laparoskopické versus otevřené apendicektomie pro podezření na apendicitidu v těhotenství. Br J Surg. 2012; 99: 1470-1478. 8. Sartelli M a kol. Komplikované nitrobřišní infekce po celém světě: definitivní údaje ze studie CIAOW. Svět J Emerg Surg. 2014; 9:37. 9.2013 Pokyny WSES pro správu intraabdominálních infekcí. Massimo Sartelli 1 *, Pierluigi Viale 2, Fausto Catena 3, Luca Ansaloni 4, Ernest Moore 5, Mark Malangoni 6, Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, RaoIvatury 10, Andrew Peitzman 11, Kaoru Koike 12, Ari Leppaniemi 13, Walter Biffl 5, Clay Cothren Burlew 5, Zsolt J Balogh 14, Ken Boffard 15, Cino Bendinelli 14, Sanjay Gupta 16, Yoram Kluger 17, Ferdinando Agresta 18, Salomone Di Saverio 19, Imtiaz Wani 20, Alex Escalona 21, Carlos Ordonez 22, Gustavo P Fraga 23, Gerson Alves Pereira Junior 24, Miklosh Bala 25, Yunfeng Cui 26, Sanjay Marwah 27, Boris Sakakushev 28, Victor Kong 29, Noel Naidoo 30, Adamu Ahmed 31, Ashraf Abbas 32, Gianluca Guercioni 33, Nereo Vettoretto 34, Rafael Díaz-Nieto 35, Ihor Gerych 36, Cristian Tranà 37, Mario Paulo Faro 38, Kuo-Ching Yuan 39, Kenneth Yuh Yen Kok 40, Alain Chichom Mefire 41, Jae Gil Lee 42, Suk-Kyung Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45, Norio Sato 11, Kiyoshi Murata 46, Takayuki Irahara 47, Federico Coccolini, Helmut A Segovia Lohse 48, Alfredo Verni 49 a Tomohisa Shoko 50 10. Peritonitida. Klinický protokol pro diagnostiku a léčbu. www.rсrz.kz. 11. Carpenter SG a kol. Zvýšené riziko novotvaru u apendicitidy léčené intervalovou apendektomií: zkušenosti s jednou institucí a přehled literatury. Am Surg. 2012; 78 (3): 339–43. PubMedGoogle Scholar 12. Gostishchev V.K. Hnisavý chirurgický zákrok. Průvodce pro lékaře. - M.: Medicine, 1996.

Informace

ORGANIZAČNÍ ASPEKTY PROTOKOLU

Seznam vývojářů protokolů s kvalifikačními údaji:
1. Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - kandidát lékařských věd, docent na chirurgické klinice č. 1 „Národní lékařské univerzity“ JSC;
2. Baimakhanov Bolatbek Bimendeevich - doktor lékařských věd, profesor, předseda představenstva JSC „Národní vědecké chirurgické centrum pojmenované po A.N. Syzganov ";
3. Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doktor lékařských věd, profesor, zástupce. Předseda správní rady JSC "Národní vědecké centrum pro chirurgii pojmenované po" A.N. Syzganov ";
4. Kalieva Mira Maratovna - kandidát lékařských věd, klinický farmakolog JSC „Národní vědecké chirurgické centrum pojmenované po A.N. Syzganov ".

Žádné prohlášení o střetu zájmů: Ne.

Recenzent:
Aimagambetov Meyrambek Zhaksybekovich - doktor lékařských věd, docent, vedoucí oddělení nemocniční chirurgie, NJSC "Semey Medical University".

Údaj o podmínkách revize protokolu: revize protokolu 5 let po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s vysokou mírou důkazů.

Dodatek 1
k typické struktuře klinického protokolu pro diagnostiku a léčbu

ALGORITmus DIAGNOSTIKY A LÉČBY VE FÁZI NOUZOVÉ PÉČE (schémata)

1) Diagnostická kritéria
Stížnosti:

bolest v pravém dolním kvadrantu břicha (v pravé kyčelní oblasti) s typickým umístěním přílohy;
nevolnost, 1-2krát zvracení na počátku onemocnění;
anorexie;
suchá ústa.

Anamnéza:

bolest se objeví náhle, začíná v epigastriu (Kocher-Volkovichův typ) nebo v paraumbilické oblasti (Kümmelův příznak), po 2-3 hodinách se pohybuje a je lokalizována v pravém dolním kvadrantu břicha (pravá iliakální oblast) s typickým umístěním slepého střeva.

bolestivost,
lokální ochranné svalové napětí (lokální obrana svalů),
hyperestézie.

Specifické příznaky akutní apendicitidy jsou pozitivní (Rovzing, Voskresensky, Razdolsky, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3) Identifikace fyzických známek peritonitidy: příznaky peritoneálního podráždění (Shchetkin-Blumberg, Kullenkampf), nadýmání, potlačení peristaltiky.

Rovzingův příznak (patognomický příznak) - levou rukou skrz břišní stěnu je sigmoidní tlusté střevo přitlačeno na křídlo ilia a blokuje lumen; pravá ruka produkuje trhané pohyby v projekci sestupného tračníku, zatímco bolest se objevuje v pravé ileální oblasti.
Dielafoyova triáda - syndrom lokální bolesti, svalové napětí a hyperestézie v pravém dolním kvadrantu břicha.
Sitkovského symptom - zvýšená bolest v poloze pacienta na levé straně (typičtější pro opakované záchvaty apendicitidy).
Příznak Bartomier-Michelson - zvýšená bolest při palpaci pravé kyčelní oblasti v pozici pacienta na levé straně (proces je přístupnější palpaci).
Razdolského symptom - se symetrickým komparativním úderem pravé a levé kyčelní oblasti je zaznamenána hyperestézie vpravo.
Příznak Voskresenského (příznak „košile“ nebo „skluzu“) - klouzavý pohyb se provádí přes košili od klenby k tříselnému vazu a zpět doleva a doprava, přičemž je zaznamenána hyperestézie, výrazné zvýšení bolesti vpravo.
Copeův příznak - v poloze pacienta na zádech se pravá dolní končetina ohnutá v kolenním kloubu otáčí směrem ven - v důsledku napětí vnitřního obturátorového svalu se bolest objevuje v hloubce pánve vpravo a nad ňadry. Příznak Cope může být pozitivní u gynekologických onemocnění..
Obraztsovův příznak - v poloze na zádech je pacientova prodloužená pravá noha zvednutá a je žádána, aby ji pomalu spouštěla, zatímco pacient cítí hlubokou bolest v bederní oblasti vpravo kvůli bolestivému napětí iliopsoasového svalu. Obraztsovův příznak je charakteristický pro retrocekální apendicitidu.
Příznak Taranenko-Bogdanova (apendicitida u těhotných žen) - oslabení bolesti v pravé kyčelní oblasti v poloze na levé straně a zvýšená bolest v poloze na pravé straně v důsledku tlaku těhotné dělohy na zánětlivý proces.
Příznak Shchetkin-Blumberg - s palmárním povrchem 2-4 prstů ruky, hladce zatlačte na přední břišní stěnu, držte ruku v této poloze po dobu několika sekund a poté ruku vytáhněte, zatímco pacient zaznamenává prudký nárůst bolesti.
Kullenkampfův příznak (příznak podráždění pánevního pobřišnice) - při rektálním a vaginálním vyšetření je určena ostrá bolestivost v projekci Douglasova prostoru.

Levostranné uspořádání přílohy je extrémně vzácné: s obráceným uspořádáním vnitřních orgánů nebo pohyblivým slepým střevem s dlouhým mezenteriem. Všechny místní příznaky apendicitidy se nacházejí v levé kyčelní oblasti.

Vlastnosti sémiotiky určitých klinických a morfologických forem akutní apendicitidy, apendicitidy u těhotných žen, u starších pacientů:

s katarální apendicitidou obecný stav netrpí, neexistují žádné příznaky peritoneálního podráždění;
s empyémem slepého střeva nejsou pozorovány příznaky pohybu bolesti (Kocher-Volkovich, Kummel), bolest je lokalizovaná, pulzující povahy, doprovázená zimnicí se zvýšením teploty na 38-39 ° C, často chybí lokální obrana svalů a další příznaky podráždění peritoneu;
s gangrenózní apendicitidou může být tělesná teplota normální nebo podnormální (pod 36 0 C), neodpovídá úrovni tachykardie - více než 100 úderů za minutu ("toxické nůžky"), intenzita syndromu bolesti je výrazně snížena, příznaky podráždění peritoneu jsou výraznější;
s perforovanou apendicitidou se okamžik perforace projevuje ostrou bolestí na pozadí snížení intenzity bolesti v důsledku gangrény slepého střeva, objevují se příznaky podráždění pobřišnice, příznaky endogenní intoxikace;
u akutní apendicitidy u těhotných žen jsou potíže s diagnostikou způsobeny nedostatkem bolestivého syndromu, přítomností nevolnosti, zvracení, periodické bolesti v dolní části břicha u žen během normálního průběhu těhotenství; pohyb bolesti je charakteristický (příznaky Kocher-Volkovich, Kummel), lokalizace bolesti ve druhé polovině těhotenství je vyšší než typická projekce, zatímco její zesílení je zaznamenáno v poloze na pravé straně (Taranenko-Bogdanova), lokální svalové napětí je slabé, zejména v pozdním těhotenství ( v důsledku roztažení přední břišní stěny, stejně jako lokalizace slepého střeva s procesem za zvětšenou dělohou);
u starších a senilních lidí na pozadí aterosklerózy nebo trombózy apendikulární arterie se vyvíjí primární gangrenózní apendicitida, která začíná ostrou lokální bolestí, která později ustoupí, kvůli svalové relaxaci související s věkem není lokální obrana svalů odlišná, nicméně je vyslovován příznak Shchetkin-Blumberg.

Při rozšířené peritonitidě, břišní sepse je jazyk suchý, stanoví se výrazná tachykardie, hypotenze, nadýmání, hyperestézie, ostrá bolest a svalové napětí při palpaci, možné příznaky peritoneálního podráždění.

Se septickým šokem může být diagnostika obtížná: poruchy vědomí, bolestivý syndrom, klasické peritoneální příznaky nejsou definovány nebo nejsou vyjádřeny; zpravidla existují známky enterální nedostatečnosti (nadýmání, nedostatek peristaltiky), stejně jako pastózní přední břišní stěna.

Diagnostický algoritmus

Taktika ve fázi poskytování pohotovostní pohotovostní péče

Akutní apendicitida, stejně jako předpoklad / pochybnost v diagnóze „akutní apendicitida“ jsou základem pro doručení pacienta do specializované chirurgické nemocnice.
Za přítomnosti hemodynamických poruch (destruktivní apendicitida, komplikovaná peritonitidou, břišní sepse, septický šok), jsou lékařská opatření zaměřená na stabilizaci hemodynamiky zahájena pohotovostními lékaři a pokračují po cestě do chirurgické nemocnice.
Pacienti s nestabilní hemodynamikou a fyzickými příznaky břišní sepse jsou dopraveni na OARIT, obejdou pohotovost.
V přednemocniční fázi je zakázáno podávat léky proti bolesti, používat koupele, teplo, chlad.

Bezdrogová léčba: ne.

Léčba drogami: Za přítomnosti fyzických známek hemodynamických poruch provádí tým záchranné služby protišoková opatření (infuzní terapie, glukokortikoidy, vazopresory), která pokračují po cestě do nemocnice.

Seznam základních léků (se 100% pravděpodobností užívání):

Co je apendicitida u dospělých?

Klasifikace apendicitidy v závislosti na povaze kurzu

Akutní

Chronický

Druhy patologie v závislosti na složitosti procesu

Katarální

Flegmonous

Gangrenózní

Apendikulární infiltrace

Typy u dětí

Atypické formy

Retrocekální uspořádání

Mediální umístění

Pánevní umístění

Subhepatické umístění

Uspořádání vlevo

souhrn

Druhy apendicitidy

Klasifikace apendicitidy

Podle doby toku.

Hloubkou zapojení do zánětlivého procesu

Podle umístění přílohy

Hlavní příznaky

Dodatečná vyšetření

Varianty polohy slepého střeva a lokalizace bolesti v tomto případě

Vývoj příznaků apendicitidy

Léčba

Výstup

Apendicitida

Role přílohy

Druhy apendicitidy

Příčiny zánětu slepého střeva

Příznaky slepého střeva

Diagnóza slepého střeva

Léčba zánětu slepého střeva

Prevence apendicitidy

Druhy apendicitidy

Klinika slepého střeva

Příčiny výskytu

Druhy zánětu slepého střeva podle povahy kurzu

Klasifikace apendicitidy

Lékařská diagnóza slepého střeva

Atypické formy akutní apendicitidy

Léčba zánětu slepého střeva

Akutní apendicitida

obecná informace

Stručný popis

- Profesionální lékařské příručky. Standardy léčby

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

- Profesionální lékaři

- Komunikace s pacienty: otázky, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro Android / iOS

Klasifikace

Diagnostika

Diferenciální diagnostika

Léčba

Přípravky (účinné látky) používané při léčbě

Léčba (ambulance)

Léčba (nemocnice)

Hospitalizace

Informace

Zdroje a literatura

Informace

Sociální Sítě